2015中国缺血性卒中血脂管理指导规范

2015中国缺血性卒中血脂管理指导规范凤台县人民医院2015中国缺血性卒中血脂管理指导规范1卒中的流行病学2他汀类药物与缺血性卒中的一级预防3他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防4他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗5特殊缺血性卒中人群血脂管理脑卒中合并糖尿病肾脏疾病或肾功能异常肝脏疾病或肝功能异常出血性卒中患者的血脂管理他汀治疗与自发性脑出血的转归一卒中的流行病学•卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万。占人口总死亡人数的20%。•我国的卒中病死率是欧美国家的4～6倍。•全国大约每年新发卒中250万例。70%患者为缺血性卒中。•我国缺血性卒中年复发率高达17.7%（三高：高发病率、高致残死亡率、高复发率）一卒中的流行病学•无论是卒中的初发，还是卒中的复发，高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是重要的可控危险因素之一•据全球最新血脂流行病学研究发现，以中国为主要人口的亚太地区人群总胆固醇水平逐年升高，而同期欧美发达国家已呈下降趋势。•2012年，国内学者研究数据显示，全国约有2.2亿（22.5%）成年人总胆固醇水平边缘性升高（5.18～6.21mmol/L），约有0.9亿（9.0%）成年人总胆固醇水平≥6.22mmol/L•而他汀类药物作为降低胆固醇的一线药物，在中国缺血性卒中患者中的应用严重不足，他汀类药物安全规范的使用亟待提高二他汀类药物与缺血性卒中的一级预防研究证据等级及推荐强度二他汀类药物与缺血性卒中的一级预防缺血性卒中/TIA患者，推荐同时采用非药物方式干预，推荐使用生活方式改变包括控制体重和合理膳食等。(Ⅰ类推荐，A级证据)具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制＜2.6mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。LDL-C水平＜3.4mmol/L，男性≥50岁，女性≥60岁，无心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少一种危险因素且hsCRP≥2.0mg/L人群，长期的他汀治疗，可以减少卒中风险及死亡（Ⅱ类推荐，B级证据）。123三他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防•SPARCL研究是迄今唯一一项专门针对非心源性卒中/TIA二级预防的前瞻性随机双盲对照研究，研究结果显示阿托伐他汀强化治疗（80mg/d）近5年可使卒中/TIA相对危险降低23%，致死性卒中相对危险降低43%，冠状动脉粥样硬化性心脏病事件相对危险降低42%。•一项纳入20项研究，23577例患者的荟萃分析证实，他汀可显著降低心房颤动的发生或复发风险，因此具有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中患者均是适宜接受他汀类药物治疗的人群。•在SPARCL研究事后分析中，与降脂幅度小于50%相比较，应用阿托伐他汀使LDL-C水平降幅超过50%的患者，其卒中复发风险显著降低31%；•LDL-C降至＜1.8mmol/L（70mg/dl）与降至≥2.6mmol/L（100mg/dl）相比，卒中再发风险显著降低28%且LDL-C降低幅度增大并不增加出血性卒中风险。三他汀类药物与缺血性卒中/TIA的二级预防对于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长期使用他汀类药物可以预防缺血性卒中/TIA的复发（Ⅰ类推荐，A级证据）。2对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中/TIA，如果LDL-C水平≥2.6mmol/L(100mmg/dl)，建议使用他汀治疗以减少卒中复发风险，将LDL-C降至＜2.6mmol/L以下（Ⅰ类推荐，B级证据）。3而伴有多种危险因素的极高危患者目标值为LDL-C下降≥50%或LDL-C水平＜1.8mmol/L(70mmg/dl)（Ⅱ类推荐，B级证据）。4若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因可能是动脉硬化所致，即使胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉硬化证据，也应当考虑他汀类药物治疗以降低血管性事件发生风险(Ⅱ级推荐，B类证据)5服用他汀类药物达到最大治疗剂量LDL-C仍无法达标的患者和（或）服用他汀类药物有禁忌时，可以考虑联合或换用胆固醇吸收抑制剂或其他类降脂药物（Ⅱ类推荐，C级证据）。1四他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗•2011年发表的北都柏林人群卒中的前瞻性研究共纳入448例缺血性卒中患者，结果显示卒中后72h内启用他汀治疗与缺血性卒中后近期及远期死亡率下降显著相关•178例卒中后接受静脉溶栓的患者，结果显示卒中后24h内启动他汀治疗可显著改善溶栓患者24-72h神经功能缺损及3个月时的功能预后，且未增加颅内出血风险•12689例缺血性卒中患者，与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%，而入院前使用他汀者，其住院期间停药死亡风险增加2.5倍；•住院前、住院期间服用≥60mg/d他汀的患者，其死亡率相对于服用＜60mg/d者有更进一步的显著降低，提示早期他汀类药物的使用存在“剂量-效应”关系•2013年1月Stroke杂志发表的最新他汀类药物的系统评价，纳入113148例患者，结果提示，卒中前使用他汀与改善卒中结局、降低死亡风险相关四他汀类药物与缺血性卒中/TIA急性期治疗1在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）；2卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）。五特殊缺血性卒中人群血脂管理合并糖尿病合并糖尿病的卒中患者无论其基线LDL-C水平如何，都应在生活方式干预的基础上加用他汀类药物(Ⅰ类推荐，A级证据)。LDL-C治疗目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)或LDL-C降30-40%（Ⅱ类推荐，B级证据）合并肾功能异常慢性肾脏疾病(CKD)患者是心脑血管疾病极高危人群，降低LDL-C可降低CKD患者的心脑血管事件风险（Ⅱ类推荐，B级证据）在年龄≧50岁、eGFR60ml但未接受慢性透析或肾移植的缺血性卒中患者中，推荐应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)；在年龄≧50岁、eGFR60ml的CKD患者中推荐应用他汀类治疗(Ⅰ类推荐,B级证据);18-49岁、eGFR60ml、未接受透析或肾移植的患者，建议使用用他汀类治疗(Ⅰ类推荐，A级证据)。合并肝功能异常对于有肝炎、肝硬化或其他肝损害病史的缺血性卒中患者，在评估其获益风险比的基础上可考虑使用他汀类药物，必要时可联用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶持续升高的患者应暂时停用他汀类药物（Ⅱ类推荐，B级证据）药物治疗时必须监测肝功能或肌酶，如AST/ALT超过3倍正常上限，暂停给药，停药后每周复查肝功能直至正常。当肝酶正常后可考虑重新试用原有他汀类药物或其他调脂药物(Ⅲ类推荐，C级证据)出血性卒中对于有脑出血病史或脑出血风险较高的缺血性卒中患者，在评估风险获益比的基础上，可考虑使用他汀类药物（Ⅲ级推荐，C类证据）六他汀治疗与自发性脑出血的转归•北加州凯撒医疗机构的AlexanderC.Flint博士及其同事发现，服用他汀类药物的ICH患者出血后30天时的存活机率比非使用者高4.25倍。•研究人员在《JAMANeurology》杂志上在线报道，使用他汀的住院病人出院回家或到急性康复机构的机率比非使用者也高2.57倍(P0.001)。•然而，当他汀使用者因ICH入院而停止使用他汀时，其两种结局比他汀使用者表现出更高的风险•他汀或可降低血小板聚集和血栓形成水平，因此能够恶化ICH，但它们也能调节免疫系统，抑制炎性过程，提高脑血流量，并促进神经保护作用和组织恢复•他汀使用仍然能够增加某些病症的风险，如淀粉样脑血管病，因此应该避免应用出血性卒中他汀类使用对脑出血患者的他汀类使用未作出任何推荐。但对于有脑出血病史或脑出血风险较高的缺血性卒中患者，在评估风险获益比的基础上，可考虑使用他汀类药物（Ⅲ级推荐，C类证据）