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QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine循证医学第一讲授课老师：仇玉兰上海交通大学医学院QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine循证医学概论QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine内容提要◆了解循证医学的理念及其在临床应用时的步骤和保证研究结果真实性的意义和方法。◆了解临床研究的分类和证据的分级以及研究结果报告标准的内容和应用。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine一、循证医学的概念循证医学（evidencebasedmedicine,EBM）即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineEBM是运用最好的研究证据结合医师的临床技能和经验并与病人价值观相结合，在客观的科学研究证据基础上做出临床决策，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine二、实施循证医学的步骤1.提出明确的临床问题临床问题：将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式，问题提的越具体越易通过文献检索获得结果。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine例1（诊断）：courvoisier征（黄疸加上无痛性胆囊肿大）能否作为胰头癌重要诊断体征？QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine疑问：（1）临床观察courvoisier征在早期胰头癌中并不常见；（2）用于鉴别良恶性胆道梗阻的价值不高（阳性似然比2.6，即courvoisier征阳性，来之恶性胆道梗阻的可能性为来之良性胆道梗阻的2.6倍），部分胆石症病人也可出现此征；QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine（3）此体征在诊断肝外胆道梗阻性黄疸的灵敏度为37%，因此courvoisier征阴性时不能排除胰头癌的诊断。目前，随着影像学技术的发展，courvoisier征对于胰头癌的临床诊断价值较前有所降低。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine例2（干预或治疗）：一位55岁绝经后妇女，患有高血压，平时很少运动，为静坐生活方式，长期重度吸烟，她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她前往医院询问医生，为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可不可以进行联合激素替代治疗？QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine例3（预后）：一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地一家医院收入院。他儿时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状主动脉狭窄。超声心电图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积0.75cm2。心脏科医生建议他进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣，而病人选择不进行手术。你的看法呢？QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine例4（病因）：一个40岁不抽烟的男性病人，最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否石棉职业暴露引起了他的膀胱癌？QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine◆临床问题可涉及病因、诊断、治疗、预后等方面；◆提出的临床问题不能太宽泛，具体、有针对性、争议性。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicinePICO格式构建临床问题：P—特定的患病的人群（population/participants）；I—干预（intervention/exposure）；C—对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）；O—结局（outcome）QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine2.系统检索相关文献，全面收集证据1）系统综述（systematicreview）系统综述是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的有关临床研究的文章，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine2）临床实践指南（clinicalpracticeguideline）针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，这就成为临床医生的临床实践指南。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine3）综合性生物医学文献数据库Cochrane图书馆（CochraneLibrary,CL）；OVID循证医学数据库；中文循证医学图书馆；MEDLINE；PubMed；EMBASE；中国生物医学文献数据库（CBMdisc）QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine3.评价证据的真实性和有用性，寻找当今最佳证据针对不同类型研究所制定的标准，对文章的真实性进行评估。对是否存在偏倚进行客观分析，并根据证据的质量进行分级。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine4.应用最佳证据指导临床实践结合病人的具体情况，例如经济条件、依从性、有无合并症。权衡用于病人时是否利大于弊而值得应用。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine5.后效评价在上述应用证据基础上，进行总结，提出新的问题。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine三、研究结果真实性评估1）内部真实性（internalvalidity）指的是研究测量了计划要做的内容，即研究结果与真值之间的差。研究方法和过程中的各种偏倚均会影响内部真实性。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine2）外部真实性（externalvalidity）是指从研究人群推广到目标人群的的能力。从患者角度而言，即能否把现有最佳证据应用于你的患者。因此，这就要求研究人群具有良好的代表性，使样本结论能推到该样本的总体人群。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine临床研究方法分为实验性研究（RCT，临床随机对照研究为其代表）和观察性研究（横断面研究、病例对照研究、队列研究等）。病因、诊断、治疗、预后文献的评价标准各不相同，将在以后各章中分别介绍。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine四、循证医学证据的分级A级：1）设计良好的随机对照试验；2）从至少一项明确的大规模随机临床试验（RCTs）或多样本随机临床系统综述（包括Meta分析）中获取的证据；QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine3）从至少一项“全或无”高质量队列研究中获取的数据，且必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈；用传统方法使许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或失败病例；QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine4）从至少一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模meta分析提供的证据；5）至少一项RCT提供的证据QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineB级：1）设计较好的队列或病例对照研究；2）至少一项高质量非随机分组观察治疗结果的队列病例研究数据；3）至少一项病例对照研究；4）至少一项高质量病例系列研究QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicineC级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。E级：专家个人意见、个例报告。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine五、研究结果的报告标准1、RCT报告标准（consolidatedstandardsofreportingtrial，CONSORT）：包括4个阶段（入选、分组、随访、结果分析）、22个项目。QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine临床随机对照试验的报告标准（2000年修订版）文章分段和标题项目*描述题目和摘要1参加者如何被分配到各组（是否随机分配）引言2研究背景、研究理由*须注明每个项目在文章中的页数，以便查对QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine方法和参加者3入选标准、收集资料的地点、单位干预组4每个组详细安排情况，如何、何时实际执行目标5专门的目标及假设结局6确定主要和次要结局的测量，任何可以增强质量的措施，如多次观察、训练测定者等QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine样本大小7样本如何确定，如有可能解释中间分析和停止原则随机化系列的产生8随机分组方法如何产生，包括详细情况，如分层或区组随机化分组9如何来完成随机系列分配，如用数字产生器还是中心电话数字，数字安排是否随机隐藏，干预分配方案是否隐藏QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine随机施行10谁来产生随机数字，谁来分配和告知参加者盲法11干预合理，结果测定者对于每组分配是不知道的，如有关如何评价盲法的成功性统计学方法12应有比较主要结果的统计方法以及附加的统计方法，例如对亚组的分析及纠正分析QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine结果参加者流程图13参加者经过每个阶段的流程图（极力推荐用图表示）特别是被随机分配各组人数、接受意愿治疗、完成方案和分配主要结果的人数，描述方案与研究计划之间的偏差和理由入选14决定病人入选和随访的时间基线分析15各组人口统计学和临床特征的基线资料QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine分析的人数16每组参加人数（分母）是否在每次分析时均被包括进去，是否是意愿分析，如有可能报告实际数字如10/20，而不是报告50％结局和估计17对于每一个主要和次要的结局，总结每一组的结果，估计有效性和精确性（如95％CI）附加分析18报告所进行的其他分析的多元性，包括亚组分析，adjusted分析QIUYulanShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine副作用19每一干预组的所有重要的副作用和不良反应讨论20解释结果，说明研究的假设、可能产生偏倚的来源以及由于用了多种分析可能产生的不精确性和危险性QIUYulanShanghaiJiaoTongUniver