6电子病历

电子病历ElectronicMedicalRecord本章要了解的内容什么是电子病历电子病历的特点电子病历的发展与建设电子病历系统的应用电子病历发展的瓶颈电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录。电子健康记录（ElectronicHealthRecord，EHR）不但包括患病，还包括未患病的身体变化，以及一些关于健康影响因素的信息记录。电子病历的含义？美国国立医学研究所（IOM）EMR——是基于一个特定系统的电子化病人记录，这个系统可支持用户访问完整准确的数据资料；提示和警示医疗人员，给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其他设备。能共享病人完整信息能提供医疗提示和报警能提供资料库支持国际病案学会（CPRI）EMR——是获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关的医疗信息。信息覆盖范围要跨越一个人的一生，从内容上既包含医疗信息，也包含免疫、体格检查等健康记录；功能上满足所有纸张病案的功能，并且能提供超越纸张的服务功能。EHR——以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。基础和通用的EHR，能共享的EHR，集成的EHR。其相互关系是：先有集成的EHR，然后有能共享的EHR，最后才有基础和通用的EHR。国际标准化组织卫生信息标准技术委员会EMR与EHR的内涵不同EMR仅包含病人在一家医疗机构就诊时的医疗信息。HER则以自然人为核心，记录了从出生到死亡的整个生命历程中的健康、保健、医疗信息。我国《电子病历基本架构与数据标准》电子病历是医疗机构对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病历的特点特点共享性好数据准确无误存储量大信息关联使用方便安全可靠EMR的优势优势存储时间长，数据不易丢失方便医疗及相关行业的管理、服务提高医院工作质量和效率使病历更加规范化、标准化。是实现智能化医疗的基础，可以提供药物配制禁忌、医疗方法不当提示等预警功能。可以提供电子图书、电子杂志及最新诊疗方法等丰富的相关信息。原始医生工作站引入EMR后,医生工作站的变化信息共享、远程医疗为其他机构服务贯穿医疗就诊各环节电子病历的目标解决医疗文档的电子化。成为医院临床医生的信息集成平台，实现数据交换。通过信息的采集提升，形成数据库、知识库，服务临床和科研。通过电子病历建立医院质量控制体系，建立长效管理机制。在上述基础之上延伸扩展，和临床路径结合起来，实现对医生的绩效评价。电子病历的发展阶段萌芽阶段（纸病历的图像扫描，文本编辑器）初级阶段（结构化病历）成熟阶段（临床决策支持的电子病历）高级阶段（病历的高度共享）电子病历的构成美国医疗机构实施EMR水平的评价模型阶段6阶段5阶段4阶段3阶段2阶段1阶段0医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整PACS闭环式用药过程医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS临床数据仓库CDR，受控医学词汇表CMV、初步的冲突检测CDSS、文档扫描实验、放射、药品管理系统等至少有一个被应用实施了三大辅助科室：实验室、放射科、药房阶段7全电子化病历、与外部医疗机构共享HER、数据仓库国家卫生信息网络电子健康记录库（EHR）区域卫生信息网络电子健康记录库（EHR）医疗机构电子医疗记录库（EMR）基础卫生保健机构个人卫生保健信息库公共卫生机构个人公共卫生信息库电子病历的建设层次美国电子病历发展过程（1）1960年：美国麻省总医院开发门诊CPR，病历计算机化开始应用。60－70年代：医院管理为主的信息系统建设，如财务收费系统、病人门诊/住院管理系统等。70年代末－80年代：有限的临床信息处理，如采用CPR记录临床处置信息，实现基本的临床决策支持系统、减少医疗差错。90年代：功能更加高级、较完整的CPR应用，以及病人床边系统BIS、医学影像处理PACS等应用。1991年：美国国家科学院医学研究所发表《CPR是医疗保健的基本技术》研究报告，总结了实现病历记录计算机化的经验，提出了推动CPR的多项建议。1999年：美国政府提出电子病历项目GCPR。电子病历快速发展。美国电子病历发展过程（2）美国每年约有近十万人死于医疗事故，这个数字相当于乳腺癌、车祸和艾滋病死亡人数之总和，年损失达290亿美元。这些差错中有70%是可以预防……美国前总统克林顿2000年初拨款2500万美元，用于调查为何有44000～98000人死于医疗事故。美国电子病历发展过程（3）2004年，美国总统布什在众议院的年度国情咨文中，把建立电子健康记录的目标概括为：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故，降低医疗费用，提高医疗水平”。要求在10年内确保绝大多数美国人拥有共享的EHR。美国电子病历发展过程（4）2005－2006年：美国各州政府分别制订EMR发展规划和实施方案。2006年：美国联邦政府为实施EMR设立1.25亿美元专款。并在卫生部新设级别仅低于内阁的卫生信息技术协调官，领导和协调国家卫生信息化工作。美国电子病历发展过程（5）2009年的《新英格兰医学杂志》报道：美国电子病历使用率非常低，仅五分之一的医院采用完善的电子病历系统），35%的医院有基本的电子病历系统。对没有电子病历系统的医院的调查显示：资金不足无法购买相应的设备（74%），担心维修费用（44%），医生不愿使用（36%），不清楚投资能否得到回报（32%），缺乏工作人员提供相关的专业技术（30%。美国电子病历发展过程（6）2009年2月奥巴马在国会演讲中说：…我们的经济复苏计划将投资于电子健康记录和新技术，以减少错误、降低成本、保护生命……。美国电子病历发展过程（7）2009年《美国复苏与再投资法案》实现了EHR系统并证明它们正在对此类系统进行“有意义使用”的医师诊所可以获得补偿，其中，联邦医疗保险的补偿最高达44000美元，医疗援助计划的补偿最高达65000美元。同时对到2015年没有部署电子病历技术、以及不能证明他们“有意义地使用”该系统的医生和医院，将面临减少医疗保险补偿的惩罚。美国医疗机构应用电子病历的比例EMR普遍水平在第三阶段以下：0阶段:有部分临床自动化系统1阶段:应用检验放射药品系统2阶段:建立临床数据仓库3阶段:实现临床文档和全院PACS美国电子病历发展过程（8）2005年以来：EMR开始走入社区在社区范围内实现以EMR为核心、基于广域网设计的区域性电子病历与综合管理系统。实现：预约、处方、专科转诊，工作流程控制，及其它健康服务内容，兼具了一些健康档案色彩。关注的功能CPOE——通过医生直接录入医嘱，应用合理用药、处方集、临床指南等智能化辅助决策知识库，防止医疗差错。数据共享——通过医疗机构之间的医疗信息共享，实现以病人为中心的持续医疗，减少不必要的检查，为医疗质量监督管理提供支持。美国电子病历发展过程（9）日本电子病历的发展（1）1995年：日本厚生省投入2.9亿日元，研究和开发EMR。1999年：国家法律认可EMR作为正式医疗文档。2001年：政府投入200亿日元资助EMR系统实施。2003年：政府投入250亿日元资助区域化EMR系统实施。2004年：政府设立卫生信息系统互操作性项目，投入15亿日元支持IHE-J、电子病历数据集、HL7等标准化研究。2005年：成立标准化电子病历委员会，推进信息标准化。2006年：日本厚生省在全国免费推广静冈县EMR系统，投入8800万日元对系统升级，批准医疗机构提供个人医疗数据光盘并收费。日本电子病历的发展（2）2004年，12%的400张床以上的医院和3%诊所实现了无纸化EMR。2006年，60%的400张床以上的医院和60%诊所实现了无纸化EMR。2009年，日本政府IT战略本部在《i-Japan战略2015》中提出：要实现日本版电子病历（暂名），实现个人保健信息的获取与管理、处方和配药信息电子化。同时还可将匿名保健信息用于流行病学研究，改善医疗质量。日本电子病历的主要技术特点（1）12全图形化的使用界面日本电子病历的主要技术特点（2）功能强大的医嘱系统日本电子病历的发展（3）规范的临床路径系统非常齐全的病人信息安全方便的提示信息12日本龟田综合病院以医生工作站为核心导航医疗图护理系统药品管理系统检验系统医学影像系统我国电子病历的发展（1）我国医院信息化经过近30年发展，大致经历了4个阶段：70年代末－80年代初：单机单用户阶段80年代中期：部门级系统应用阶段90年代：全院HIS（医院信息系统）应用阶段2000年后：临床信息系统（CIS）和区域医疗探索阶段我国电子病历的发展（2）1994年，卫生部在第六届医药信息学大会上提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能够真正实现完整的电子病历系统”。1999年起，少数医院开始部分使用实验性的EMR，用计算机写病史、下医嘱、开化验单和检查单，查阅病史和病人信息等。2000年，国内开始研究EMR，结构化EMR逐步成为研究热点。2002年，《全国卫生信息化发展规划纲要(2003~2010)》指出：“三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用”。2005年4月1日：我国《电子签字法》开始实施，对EMR推广应用的可行性奠定了法律基础。2006年：国家卫生部发起成立电子病历委员会。医院对EMR认可度和应用率逐年上升。我国电子病历的发展（3）我国电子病历建设思路整体框架系统集成平台功能强大的医护工作站医疗数据中心我国电子病历的发展（4）面对的困难和挑战电子病历应用的利益相关者众多电子病历信息资源时空跨度大电子病历信息内容的复杂性国家政策的支撑2010年9月，卫生部下发《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》，要求用1年左右的时间，在全国近百家医院和部分区域开展电子病历试点工作。2011年1月，卫生部又颁布了《电子病历系统功能规范》，3月，又颁发了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》。医院信息系统卫生局社区、家庭其他医院医保银行物资管理(MAS)药品管理卫材管理设备管理病人管理(PAS)患者服务费用管理流程管理财务管理(FMS)财务接口核算财务管理通用财务行政管理(AMS)教育培训OA组织管理临床信息(CIS)EMRRISLIS护理辅助诊断ICU/CCU移动诊疗合理用药手术麻醉PACSMRICTXInternetInternet用户以电子病历为核心的医院信息系统电子病历与服务对象电子病历系统的应用心电超声Holter监护CT、MRICR手术室检验药房病历编辑1—直接使用word编辑直接使用word编辑软件。优点：全自由文本、与手工记录类似、便于掌握。缺点：缺乏结构、不便于施加控制。病历编辑2—半结构化编辑按病历的结构框架分块并按块进行控制。特点：块间建立控制、块内自由文本。病历编辑3—结构化编辑以类似于表格病历的方式填写，各项内容均可交互。优点：录入简单，信息可利用性高。缺点：各专科内容不同，工作量大、不宜修改。病历模板医嘱录入提高医嘱处理效率医生：通过医嘱模板及词组快速下达医嘱。护士：减少医嘱转抄。应用知识库减少差错合理用药检查及告警。各种知识库参考。医嘱执行对床旁执行医嘱的支持移动工作方式医嘱执行清单采集病人体征信息以防止差错为目标计算机辅助确认技术能防止差错检验信息处理全自动检验处理流程电子申请条码标识自动采集报告反馈检验信息处理检验质量控制标本标识结果校验PACS应用PACS医学影像的采集、归档、存储、传输共享、重现效益节省胶片、提高效率、提高