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脑卒中的二级预防安远县人民医院张红脑卒中的概念脑卒中的概念是指急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件（急性脑血管病）。主要包括：脑梗死缺血性卒中脑栓塞出血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血识别脑卒中常见症状（1）症状突然发生。（2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力笨拙、沉重或麻木。（3）一侧面部麻木或口角歪斜。（4）说话不清或听不懂别人说话。（5）一侧或双眼视力丧失或模糊。（6）头晕或走路不稳。（7）既往少见的严重头痛、呕吐。（8）上述症状伴意识障碍或抽搐。识别脑中风常见症状短暂性脑缺血发作（TIA）的症状：1、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊2、突然视物双或伴有头晕。3、突然一侧手、脚或面部发麻(木)或伴有肢体无力。4、突然吐字不清，说话不清楚。5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等。6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清这些症状可能持续一会然后会消失。脑卒中已经成为我国头号健康杀手发病率高：中国是全球卒中第一大国，每12秒新发脑卒中1例。脑卒中发病率以每年8.7%的速度增加。死亡率高：卒中已成为我国首位致死原因。超过恶性肿瘤、冠心病跃居首位。我国脑血管病死亡率为116/10万，已跃居国民死因的首位，是欧美国家的4-5倍。（陈竺，全国第三次死因回顾抽样调查报告.2008)致残率高：3/4卒中患者出现不同程度残疾。脑血管病经抢救存活者中，50%～80%留下不同程度的致残性后遗症复发率高：脑血管病经抢救治疗存活者中，在5年内约有20%～47%的复发率而在1年内复发的最多。并发症多：感染、压疮等。随着生活水平的提高，生活节奏的加快，45岁以下的青年人发病率在逐渐上升我国卒中现状—每年新发病例250万,每年死于卒中150万，2/3留下残疾用于脑卒中的直接费用每年约200亿元个人、家庭、社会的负担脑血管病诊治现状有待提高脑卒中的现状脑卒中之缺血性脑血管病缺血性脑血管病占所有脑血管病的75%-80%短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞重在预防卒中可防可控。对卒中的危险因素进行积极有效的干预，采取有效的一、二级预防措施，可以明显的降低卒中发病率、致残率和病死率、复发率。重在预防一级预防指发病前预防。培养良好健康的生活方式，预防危险因素的产生，特别针对高危人群，通过改善不健康生活方式，及早控制危险因素。二级预防对已经发生一次或多次卒中的患者，通过寻找卒中发生的原因，和控制可干预的危险因素，预防或降低卒中再发危险。二级预防从什么时候开始？二级预防应该从急性期就开始实施-----中国缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作指南2014二级预防的目的已患脑卒中的病人预防或降低再次发生卒中的危险如何进行二级预防针对可干预危险因素积极抗血小板或抗栓治疗控制血压调整血脂控制血糖戒烟限酒如何进行二级预防控制体重适当运动治疗睡眠呼吸暂停综合征治疗大动脉粥样硬化降低血同型半胱氨酸二级预防策略预测长期复发的因素针对危险因素进行三大治疗1、抗血小板或抗栓治疗2、他汀类调脂治疗3、血压达标（降压治疗）同时进行积极生活方式调整非心源性患者的抗栓治疗：抗血小板药物抗血小板治疗抗血小板治疗1.对非心源性栓塞缺血性脑卒中或TIA患者，缺血性脑卒中/TlA患者，为减少卒中复发，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。2.缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗。3.如没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。抗血小板治疗-专家共识氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)均可作为首选的抗血小板药物。若既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/d)。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗双联抗血小板治疗适合部分人群，同时应个体化衡量获益及出血风险，长期二级预防以单联抗血小板治疗为主规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-150mg/d长期服用精确肠溶剂型脑梗死患者停止每天服用阿司匹林，将使其一个月内卒中发生率增加3倍“Strokesurvivorswhostoppedtakingtheirprescribeddailyaspirintripledtheirriskofhavinganotherstrokewithinamonth”心源性脑栓塞的抗栓治疗（1）对于风湿性心脏病、心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中/TIA患者，推荐使用华法林口服进行抗凝治疗，预防复发。定期查凝血功能，维持INR在2.0～3.0之间。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，可以使用阿司匹林单药治疗。也可以阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(3)现在已研制出新型口服抗凝药可作为华法林的替代药物，无需监测凝血功能，如达比加群、利伐沙班等。但药物费用高。心源性栓塞的抗栓治疗伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应当延长抗凝时机脑卒中的危险因素不可干预的危险因素：年龄性别低出生体重遗传种族地域可干预的危险因素：主要危险因素：1、高血压2、高胆固醇血症3、糖尿病和糖代谢异常一般危险因素：1、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综合征3、吸烟4、嗜酒5、高盐高脂饮食6、运动过少7、肥胖其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高尿酸血症等高血压血压与中风收缩压每增加10mmHg，卒中发病危险增加49%；舒张压每增加5mmHg，卒中发病危险增加46%。脑中风患者的降压获益SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34风险降低（％）致死/非致死性卒中-52-38-21-16心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件-60-50-40-30-20-10017个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗中国缺血性卒中与TIA防治指南二级预防——定期监测血压，积极降压血压日记1、既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg，应启动降压治疗。对于血压小于140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗。推荐应用长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低心脑血管病的发生危险，并提高用药的依从性。因此，卒中患者需降压，且平稳降压高血压和脑中风二级预防（1）卒中/TIA的患者在发病数天后建议进行抗高血压治疗以降低卒中复发的风险。在没有相对禁忌症的情况下，目标血压小于140/90mmHg。（2）降压治疗预防卒中/TIA复发主要来自于降压本身，某些降压药物可能存在降压之外的获益。具体药物的选择和联合方案应个体化。利尿剂吲达帕胺等β受体阻滞剂Beta-Blocker钙拮抗剂硝苯地平ACEI卡托普利ARB氯沙坦复方制剂关于好猫标准的讨论降压药物的选择？降压药物种类1)噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低，如果有高尿酸血症或痛风，避免使用。2)β受体阻滞剂（倍他乐克）适用于高血压伴心绞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者，但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。3)ACEI、ARB类药物（如卡托普利、氯沙坦”）更适于有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同时，ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但不可用于孕妇。4)长效CCB（如“拜新同”、尼福达）有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响。5)复方制剂抗高血压药物的口服药选用原则提高血压控制率提高长期依从性提高降压平稳性提供心脑保护确定好猫的标准：逮住老鼠Cool！•降压药减少卒中发生/复发/死亡主要与降压作用本身有关！血压越低越好吗？？？1.双侧颈内动脉重度狭窄者血压太低加重卒中风险，有双侧颈动脉严重狭窄或闭塞患者血压不能降太低。2.根据患者具体情况采用个体化的降压标准，可优先给予具有抗动脉粥样硬化作用的长效CCB。脂代谢异常调整血脂的重要性总胆固醇（TC）水平每增加1mmol/L（38.5mg/dl），缺血性卒中的危险增加25％。研究表明降低LDL-C水平，卒中风险降低。LDL-C每降低10%，卒中的危险性降低15.6%。随着LDL水平的降低，心脑血管事件的风险减少。调整血脂的方法降低胆固醇水平主要通过生活方式改变和使用他汀类药物。文献报道只有他汀类可以降低卒中的危险，使二级卒中预防的危险下降26％。脂代谢异常2014中国指南推荐意见对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有动脉粥样硬化证据，均应启动他汀类长期治疗以减少脑卒中发生的风险有证据表明将LDL-C降低大于等于50%或LDL-C小于等于1.8mmol/L，二级预防更为有效颅内外动脉粥样硬化性狭窄所致的卒中患者，推荐LDL-C在1.8mmol/L以下。脂代谢异常2014中国指南推荐意见长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）老年人或合并严重肝肾功能不全的患者，初始剂量不宜过大中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)标准1.8mmol/L（80mg/dl）或降低幅度50%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%糖代谢异常糖尿病——脑中风的独立危险因素糖尿病死于脑血管病的患者较非糖尿病患者高2～4倍；糖尿病对卒中的预后也有显著的不良影响，可使其致残率和病死率明显升高。如何控制血糖饮食控制适当运动降糖药物血糖监测科学教育糖代谢异常和糖尿病2014中国指南推荐意见缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病糖代谢异常和糖尿病2014中国指南推荐意见对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标为小于7%降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理高血糖控制方法非药物治疗饮食控制、运动、教育药物治疗当非药物干预在3个月内未达到理想血糖控制HbA1c7.0%时