冠状动脉造影及CTA的优选二

如何选择冠状动脉CTA及有创性冠状动脉造影1郑州大学第二附属医院心内科汤建民北京大学医学博士主任医师硕士研究生导师郑州大学青年骨干教师河南省医学会心血管专业委员会委员郑州市心电生理专业委员会常委研究方向:复杂冠脉介入治疗和心脏电生理电话:[phone]E-mail:[e-mail]汤建民简介病历资料患者男性，62岁，主因间断性心前区疼痛3个月，加重1天入院。既往胸痛为胸骨后疼痛，向左肩背部放射；多于活动时发作，休息可缓解；每次持续约4-5分钟。发作时舌下含化速效救心丸或复方丹参滴丸可缓解。本次发作持续10分钟，伴微微出汗。病历资料高血压病史8年，不规律服用多种降压药物。血压多在160/90mmHg，无头晕等症状。吸烟20年，2包/日；不饮酒。无早发冠心病家族史。未有其他诊疗资料。查体：身高168cm，体重74Kg。脉搏60次/分，规整。血压：158/90mmHg双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心脏不大，无杂音。肝脾未及，双下肢不肿。初步诊断冠心病，不稳定型心绞痛。高血压病，很高危。病历资料患者被收入院进一步诊治。查体：脉搏58次/分，规整。血压：150/92mmHg双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心脏不大，无杂音。肝脾未及，双下肢不肿。心电图：窦性心律，左心室肥厚劳损胸片：心肺未见异常生化全项：LDL-C3.58mmol/L，余（-）肌钙蛋白、CKMB：均阴性问题为确定诊断及下一步治疗，此患者需要做冠状动脉CTA吗？还是直接建议患者做有创性冠状动脉造影？8冠心病的检查内容及方法冠状动脉解剖评价心肌缺血的评价直接评价间接评估心电图室壁运动心脏结构和功能评价心肌存活的评价冠心病诊断9冠状动脉的解剖评价手段10正确选择心血管影像检查手段形势严峻JACC2009;53(1):54-70冠状动脉解剖评价的适应证诊断目的原因不明的胸痛有心脏病表现拟除外冠心病者心电图异常或休息心电图正常但运动试验阳性者指导治疗拟行冠状动脉外科手术的患者拟行冠状动脉介入治疗的患者瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠心病的者评价疗效CABG，PCI及溶栓治疗术后AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomography冠状动脉的大体解剖（环-袢模型）冠状动脉主要分支模式图MainLCA:左主干LAD：前降支LCx：回旋支RCA：右冠状动脉SN：窦房结支CB：圆锥支AM：锐缘支OM：钝缘支PD：后降支PL：左室后支冠状动脉的节段划分冠状动脉的分布类型右优势型及超右优势型85%左优势型8%均衡型7%冠状动脉的分布类型前降支的分布类型22%78%CCTA的基本原理经周围静脉注入对比剂采集某一节段图像重组不同心动周期同一时点的图像1718不同无创性方法对冠心病的诊断效能检查方法诊断效能敏感性（%）特异性（%）ECG运动负荷6877Echo运动负荷80-8584-86EchoDobu负荷40-10062-100Echo血管扩张剂负荷56-9287-100SPECT运动负荷85-9070-75SPECT血管扩张剂负荷83-9464-90MRIDobu负荷83（79-88）86（81-91）MRI血管扩张剂负荷91（88-94）81（77-85）CT冠状动脉钙化9550CTMSCTA98.1（97.0-99.0）89.4（86.0-92.0）CCTA的诊断效能19JAmCollCardiol.2005;46(1):14720CCTA正常可以除外管腔狭窄21CTA准确显示前降支病变CTA准确显示回旋支病变2223CCTA：CABG桥血管评价Chronicvenousgraftocclusion6yearspostCAGBsurgery.AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖结构的关系AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖结构的关系AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：多视角完美显示冠状动脉及其与毗邻解剖结构的关系AnatomyoftheHeartbyMultisliceComputedTomographyCCTA：右冠脉起源于左窦CCTA：左冠脉起源于右窦冠状动脉肌桥CCTA：冠状动脉肌桥30冠状动脉CTA的缺陷冠状动脉CTA为非实时图像需要多个心动周期重组，故受心脏移动的影响很大。这种移动可由心脏跳动本身、心律不齐、呼吸及身体移动造成需要较慢的心率及规则的心律不能评价血流及其流动方向（包括侧支循环）钙化的存在使冠状动脉CTA的诊断效能大受影响，并可能高估病变程度不能精确评价狭窄程度，多高估接受较大剂量的X线照射冠脉CTA不能替代有创性冠脉造影移动伪影产生的示意图31不同冠状动脉在心动周期中的移动幅度32冠状动脉CTA：移动伪影33冠状动脉CTA：移动伪影34冠状动脉CTA：移动伪影35冠状动脉CTA：移动伪影36CCTA：钙化的部分容积效应37CCTA：支架的部分容积效应38冠脉CTA：高估病变39较大剂量的射线暴露4041CTA在冠心病诊治中的价值EurHeartJ2013;34:2949–300342冠状动脉CTA的适用情况用于除外冠心病不典型症状等冠心病可能性较低的患者有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性非心脏外科手术前除外冠心病用于冠状动脉桥血管的检查用于冠状动脉畸形的检查43冠状动脉CTA的不适用情况健康体检已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者冠状动脉存在严重钙化（Agatston钙化积分400）评价是否存在支架内再狭窄过敏等不能使用对比剂的患者冠状动脉斑块的定性与定量心肌存活及心肌灌注的检测与评价44可能严重影响冠状动脉CTA图像质量的情况意识障碍不能配合的患者严重心律不齐的患者不能控制的心率过快的患者不能进行呼吸配合的患者心脏内或附近有金属植入物的患者严重肥胖的患者冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影并非100%准确，其存在一定的假阴性率及非常少的假阳性率不能完全反映血管壁的病变情况对血管腔内的情况不能准确反映对开口部病变显示困难对于弥漫性病变难以准确判断狭窄程度低估病变严重程度，尤其是偏心病变不能准确评价冠状动脉血流情况冠状动脉造影诊断的限制性冠状动脉造影并非100%准确，其存在一定的假阴性率及非常少的假阳性率左主干病变开口部病变临界病变分叉部病变冠状动脉造影诊断的限制性左主干病变－造影判断的困难左图：造影假阴性；右图：造影假阳性冠状动脉造影诊断的限制性开口部病变－造影判断的困难冠状动脉造影诊断的限制性难以反映血管壁及斑块负荷的情况冠状动脉造影诊断的限制性难以反映血管重构的类型冠状动脉造影诊断的限制性右冠状动脉PTCA术后。造影示效果良好，但血管内超声则示管腔增大不理想且有夹层形成。不能准确显示血管腔内情况及病变性质冠状动脉造影诊断的限制性难于准确判断病变性质冠状动脉造影诊断的限制性投照角度及参照血管的影响冠脉各部位最佳投照角度冠状动脉造影诊断的限制性由于病变弥漫，冠状动脉造影示左主干无明显病变，但血管内超声却显示左主干内明显斑块及管腔缩小。弥漫性病变影响狭窄程度的判断CAG错误的可能原因技术因素体位选择不当，未清楚暴露病变超选择造影冠状动脉痉挛误认为器质性狭窄造影剂推注技术不当病变因素：以某一血管于开口部即完全闭塞最为常见冠脉变异冠状动脉先天性畸形冠状动脉肌桥冠状动脉造影适应证冠心病诊断不明确和通过无创检查不能提供足够的理由排除冠心病的患者，确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度。评价不同形式治疗（PCI/CABG）方法的可行性于适宜性评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归。有创性冠状动脉造影的禁忌证绝对禁忌证：碘剂过敏相对禁忌证未控制的严重心律失常严重的心功能不全严重的肝肾功能障碍严重的电解质紊乱，尤其是低钾血症出血素质或有出血倾向的患者发热及有活动性感染患者CCTAvsCAGCCTACAG无创有创影像静态动态、多角度心率HR＜70次/分，规整无要求冠状动脉壁清楚显示不可显示动脉斑块性质可评价不可评价钙化、支架内狭窄评价欠佳可评价介入治疗需再次行CAG直接行PCI风险小相对高费用少相对多CCTAvsCAG诊断目的原因不明的胸痛：优选CCTA有心脏病表现拟除外冠心病者：优选CCTA临床确诊或高度可能者：优选CAG指导治疗：拟行冠状动脉外科手术的患者：优选CAG拟行冠状动脉介入治疗的患者：优选CAG瓣膜病或其他心脏病患者接受心脏手术前需除外冠心病的者：优选CCTA评价疗效CABG桥血管：优选CCTAPCI及溶栓治疗术后:优选CAG