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1眼科感染管理制度一、科室感染管理组织建设及其责任制附：科室感染监控网络各级人员职责：临床科室医院感染管理小组的职责临床科主任在医院感染管理中的职责护士长在医院感染管理中的职责监控医师在医院感染管理中的职责监控护士在医院感染管理中的职责医务人员在医院感染管理中的职责二、科室感染培训制度三、科室感染病例监测、报告与控制制度四、科室感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度五、抗菌药物合理应用管理制度六、消毒隔离制度七、无菌技术操作规范八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度九、消毒药械管理制度十、一次性使用无菌医疗用品管理制度十一、手卫生管理制度十二、医疗废物管理制度十三、医务人员职业卫生防护制度十四、生物安全管理制度十五、重点部门与重点部位科室感染预防与控制制度（一）重点部门医院感染管理制度01、普通病房医院感染管理制度02、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度03、手术室医院感染管理制度04、消毒供应室医院感染管理制度05、烧伤病房医院感染管理制度06、感染性疾病科医院感染管理制度07、导管室医院感染管理制度08、输血管理科医院感染管理制度（二）重点部位科室感染预防与控制制度01、下呼吸道感染预防与控制制度02、导尿管相关尿路感染预防与控制制度03、手术部位感染预防与控制制度04、导管相关血流感染预防与控制制度05、皮肤软组织感染预防与控制制度十六、多重耐药菌医院感染预防与控制制度十七、医院感染质量控制与考评制度2科室感染预防与控制标准操作规程一、医务人员手卫生操作规程二、导管相关血流感染预防与控制操作规程三、导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程四、外科手术部位感染预防与控制操作规程五、医院内肺炎预防与控制操作规程六、皮肤软组织感染预防与控制操作规程七、多重耐药菌医院感染预防与控制操作规程八、医院感染暴发流行报告与处置操作规程九、医院感染监测与报告操作规程十、病区环境清洁消毒操作规程十一、医疗废物管理操作规程十二、医务人员职业暴露防护处置操作规程制定日期：2007年7月5日第四版修订日期：2016年03月05日3科室感染管理组织建设及其责任制一、建立健全科室感染管理组织和责任制1、为贯彻落实国家卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高医院医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，结合我院实际，建立健全医院感染管理监控网络组织，以医院文件形式下发，承担全院医院感染监测和质量管理任务。一级网络组织：医院感染管理委员会二级网络组织：医院感染管理办公室三级网络组织：临床科室监控小组2、建立科室感染管理责任制，临床科室主任是感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防科室感染暴发。科室感染监控医生是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进科室感染管理工作。二、医院感染管理组织组成及其责任1、医院感染管理委员会由医院感染管理办公室（简称院感办）、医务处、护理部、药学部、医学检验科、医学装备科、后勤保障部门、大内科、大外科、门诊部、消毒供应室、手术室等相关部门的主要负责人组成。医院感染管理委员会应切实履行职责，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的职责。每年至少召开2次会议，听取院感办的汇报，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。紧急情况下临时召开会议，研究制定医院感染暴发或特殊应急事件的控制预案。2、临床科室医院感染管理小组：在科主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士组成。科主任为本科室医院感染管理的第一责任人。认真履行其职责，做好病房医院感染管理工作。出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，落实控制措施并妥善救治患者。附：临床科室医院感染管理小组职责由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科室主任领导下应履行以下职责：①、根据院级医院感染管理制度与工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度与工作4计划，并落实到位。②、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。③、发现医院感染病例时，需及时进行病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报院感办，并做好医院感染病例的登记；出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者。④、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在60%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向床位医师报告。⑤、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。⑥、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。⑦、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。⑧、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理工作。10、临床科主任在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，做好科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。③、全面了解本科室的医院感染工作动态，定期组织科内开展医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、一旦发现本科室有医院感染暴发流行趋势时，立即向院感办报告，并配合调查，积极落实控制措施以及时遏制医院感染流行，做好病人救治工作。11、护士长在医院感染管理中的职责①、为科室医院感染管理第二责任人，协助科主任做好科室内医院感染预防与控制工作。②、配合院感办开展工作，参与科室医院感染制度和工作计划的制定工作并督促落实。③、全面了解本科室的医院感染工作动态，做好科内开展的医院感染管理质量自查和培训工作，发现医院感染隐患，及时查因整改，体现持续改进。④、指导并督促监控护士做好本科室环境卫生学监测工作。⑤、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好消毒隔离、无菌技术及标准预防、医疗废物等工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。5⑥、发现医院感染暴发流行苗头，立即向科主任汇报，必要时直接向院感办汇报，积极配合调查，落实控制措施以及时遏制医院感染流行。12、监控医师在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，负责本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度与措施落实的自查、培训、宣传工作。③、做好科室自查工作和监控小组会议的记录工作。做好科室医院感染管理指标的统计与汇总工作，及时将结果汇报给科室负责人，以便其掌握科室医院感染指标动态。④、熟练掌握医院感染诊断标准，指导病区内床位医生做好医院感染病例诊断和上报工作。发现医院感染病例时，督促医师及时进行病原学检查，做到有样必采，24小时内上报《医院感染病例报告卡》至院感办。⑤、配合院感办开展医院感染病例监测、现患率调查和目标性监测工作，做好病例资料填写和资料统计等工作，按要求及时上报院感办。⑥、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查，落实控制措施。13、监控护士在医院感染管理中的职责①、在院感办指导、科主任和护士长领导下开展工作，参与本科室医院感染管理制度及工作计划的拟定和制定工作。②、参与组织科室开展医院感染防控制度、措施落实的自查和培训、宣传工作。③、协助护士长督导科室工作人员做好消毒隔离、无菌技术操作和标准预防等工作。协助监控医师做好医院感染病例的上报与登记、管理指标的统计工作。④、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。⑤、发现医院感染暴发流行趋势时，应立即报告给科主任和护士长。积极协助医院感染专职人员开展调查工作并落实控制措施。⑥、协作护士长对本科室病人开展预防医院感染等健康教育和宣传工作。做好病人、陪客、探视人员的管理工作。14、医务人员在医院感染管理中的职责①、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。6②、遵照《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。③、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告科室负责人，并积极协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。④、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。⑤、参加预防和控制医院感染知识培训。⑥、做好病人、陪客及探视人员的管理工作。7科室感染培训制度一、目的与形式为有效预防医院感染，保障病人和医护人员健康，提高医护人员的医院感染防控意识。对全院医护人员依据分阶段分层次，先普及后提高的原则进行切实可行的医院感染知识培训。采用参加学习班、进修、开学术会议、专题讲座、看录像、考试、自学、知识竞赛、医院感染通讯等多种形式进行医院感染专业知识继续教育。二、医院感染知识培训的对象与要求1、医院感染管理人员认真学习和组织讨论国家卫计委、省卫计委颁发的有关技术性规范和行业标准，如《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置规范》《医院隔离技术规范》《医务人员手卫生规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院感染管理质量控制指标》等等，切实领会文件精神，参加医院感染学术交流会议，提升医院感染管理能力。每年接受培训时间不少于9学时。2、医院感染专职人员①、须参加医院感染专业岗位培训班，做到持证上岗。②、掌握医院感染发生发展规律、预防控制措施。学习医院感染管理相关法律、法规、标准及医院感染暴发的调查与控制等知识。③、进行医院感染病例前瞻性、目标性监测，参与临床感染病例讨论，向专科医生学习专业知识，提高医院感染诊断、鉴别诊断水平。④、阅读国内外文献、参加学术会议。掌握国内外动态，医院感染的新进展、国际动态及最新研究成果等，不断地进行知识更新，并创造条件进行相关科研。⑤、每年至少参加一次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。3、医护人员①、学习并掌握消毒隔离基本理论与技术、医院感染的诊断标准与上报、抗菌药物的合理应用，多重耐药菌医院感染防控措施、环境卫生学及消毒效果监测方法及要求、医疗废物的分类处置、职业防护技能等等。由院感办组织培训，每年至少2次（请有关专家或医院感染专职人员讲课）。8②、每季度编发《医院感染通讯》，介绍一些医院感染知识、新进展及近期医院感染监测评价结果等。③、科室监控小组每月组织本科室医务人员进行医院感染知识学习。④、编印《医院感染知识问答》等手册，做到人手一册。⑤、医务人员参加继教学术活动每年不少于6学时。逐步将医院感染继教培训纳入医院继教学分考核，作为医务人员晋升的必备条件之一。4、工勤人员学习并掌握与本职工作相关的预防控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识、消毒剂配制使用及注意事项、多重耐药菌病例的消毒技术要求、医疗废物规范处置以及职业卫生防护知识等，并在工作中正确运用。医院感染专职人员每年组织培训授课至少1次；临床服务中心进行日常工作指导与管理，科室护士长和兼职监控人员进行消毒隔离技术指导。5、新上岗的医生护士及其他人员对新上岗人员及实习进修人员等进行医院感染知识岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。内容包括医院感染基础知识、消毒隔离知识、医院感染诊断标准及病例的监测与上报，多重耐药菌防控知识以及对新上岗人员在工作中的要求等等。三、评价通过医院感染知识现场提问、技能考核、竞赛、质量考评等进行综合评价，并将信息反馈给相关科室，限期整改，以提高医务人员医院感染防控意识，并贯穿于日常诊疗护理操作中。9医院感染病例监测、报告与控制制度一、各级医师应认真学习《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，熟练掌握各系统、各部位医院感染诊断