《医院信息系统基本功能规范》

修订说明卫生部于一九九七年印发公布的《医院信息系统软件基本功能规范》(以下简称《功能规范》)，对于加快卫生信息化基础设施建设，规范管理，提高医院信息系统软件质量，保护用户利益，推动医院计算机应用的健康发展，起到了重要的指导作用。但是随着计算机网络技术的迅速发展，卫生部重大医改政策的实施及医疗模式的转变，原《功能规范》已不能适应新形式的需要。为此，卫生部信息化工作领导小组办公室于二OO一年三月着手修订。在广泛征求意见、调查研究的基础上，卫生部信息化工作领导小组办公室组织了由卫生信息化主管人员、医院信息化主管人员、工程技术人员以及临床医生组成的专家组负责《功能规范》的重新修订。根据国际医院信息化发展趋势及我国医院信息化发展的现状与需求，经反复论证、讨论，形成了新的。本《功能规范》具有以下特点：1．为了推动各级医院信息化建设，强调了不仅是对开发厂商的评审标准和依据，同时也是各级医院进行信息化建设的指导性文件，以及用于评估医院信息化建设程度的基本标准。2．标准化是信息化的基础。为了改变以往医院信息系统建设标准不一，难以共享的局面，本《功能规范》将数据、数据库、数据字典编码标准化独立为一章，突出了标准化在医院信息化建设中的重要地位。3．根据以病人为中心的服务宗旨，增加了以医生工作站、护士工作站等组成的临床信息系统部分，这是对原《功能规范》的重大改进。4.增加了外部接口部分，以使医院信息系统适应各项新技术的发展及改革的需要。如医院信息系统与医保系统、社区医疗系统、远程医疗系统及各级卫生行政主管部门的接口，为医院信息系统融入整个社会信息系统的发展奠定了基础。5．加强了法制意识。为使医院信息系统建设按国家法律法规有序发展，《功能规范》的每一部分都提供了必须遵照的国家法律法规。6．编排格式统一，且各分系统既相互关联，又各成体系，方便医院及开发商对《功能规范》的理解使用，各分系统功能规范结构均按如下格式：1)分系统主要设计目标；2)必须遵照的国家法律、法规、政策依据；3)分系统详细功能要求；4)系统运行要求。由于医院信息系统建设是一个发展、进步的过程，本《功能规范》将根据实际需求，不断扩充完善。卫生部信息化工作领导小组办公室二OO二年二月第一章总则第—条为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设施建设，保证医院信息系统的质量，减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利益，推动和指导医院信息化建设，特制定本。第二条制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一个基本依据，亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。第三条本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件，用于评价各级医院信息化建设程度的基本标准。第四条医院信息系统的定义：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。第五条实用性是评价医院信息系统的主要标准。它应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。它是现代医院管理工作中不可缺少的重要组成部分，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。第六条医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法，而是根据医院管理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。在建设医院信息系统前，医院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。医院信息系统建立的过程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制的过程。第七条医院信息系统是一个综合性的信息系统，功能涉及到国家有关部委制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、人事、药品、保险、物资、设备…等等。因此，评价医院信息系统首先必须保证与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息的要求。第八条医院信息系统建设的组织与实施：建立医院信息系统是医院现代化建设的基础。因此，在系统建设中，必须有相应的组织落实与保证，其中院长重视并亲自领导是系统建设的关键，重视培养自己的技术骨干队伍，调动各级、各类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件。建立医院信息系统，必须根据各级、各类医院的具体要求，充分作好需求分析，制定出系统建设的总体技术方案，有计划、有步骤、分期分批实施，最终实现医院信息系统建设的总体目标。第九条医院在信息系统建设时，应根据自身需求及系统性能／价格比，保证合理的资金投入，这是保证系统建设成功的必要条件。第十条医院信息分类：医院信息应该以病人医疗信息为核心，采集、整理、传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。医院信息总体可分为临床信息与管理信息两大类。第十一条医院信息系统运行基本要求：操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面的保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。●系统须设置初始化及各级权限管理。●系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。●系统须保证“7天24小时”安全运行，并有冗余备份。●系统具有友好的用户界面，必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来的不便。●要求系统数据处理必须准确无误，否则为不合格产品。第十二条医院信息系统开发应提供以下技术文档：1．总体设计报告2．需求分析说明书3．概要设计说明书4．详细设计说明书5．数据字典6．数据结构与流程7．测试报告8．操作使用说明书9．系统维护手册第十三条系统运行的维护与管理：系统在运行过程中，必须建立日志管理、各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。第十四条本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统，因此各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。第十五条医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系统中最复杂的系统之一。本根据数据流量、流向及处理过程，将整个医院信息系统划分为以下五部分：1．临床诊疗部分2．药品管理部分3．经济管理部分4．综合管理与统计分析部分5．外部接口部分第十六条各部分功能综述如下：一、临床诊疗部分临床诊疗部分主要以病人信息为核心，将整个病人诊疗过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工作。随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种与诊疗有关的工作站来完成，并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析等。此部分包括：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。(见第3至第9章)二、药品管理部分药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。在医院中药品从入库到出库直到病人的使用，是一个比较复杂的流程，它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分，一部分是基本部分，包括：药库、药房及发药管理；另一部分是临床部分，包括：合理用药的各种审核及用药咨询与服务。(见第l0章)三、经济管理部分经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分，它与医院中所有发生费用的部门有关，处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据，并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门，供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务。包括：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。(见第11至第17章)四、综合管理与统计分析部分综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理，并将医院中的所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用，包括：病案管理、医疗统计、院长综合查询与分析、病人咨询服务。(见第18至第21章)五、外部接口部分随着社会的发展及各项改革的进行，医院信息系统已不是一个独立存在的系统，它必须考虑与社会上相关系统互联问题。因此，这部分提供了医院信息系统与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。(见第22至第24章)第十七条系统中各部分的详细功能规范，详见各章中的要求。各章中的功能要求属基本功能，允许系统在此基础上增加功能。第一条医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。第二条医院数据库是以病人医疗数据为主，并包括相关的各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信息，便于快速查询，数据共享。数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小，医院的经济实力以及考虑到医院今后的发展来确定。第三条数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在网络环境下，需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定：1．中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例2．中华人民共和国保密法3，中国计算机安全法规标准在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前，医院必须保留纸张文档作为法律依据。规、规章及有关规定，对已有的国标、行业标准及部标的数据字典，应采用相应的有关标准(见附录)，不得自定义。使用允用户扩充的标准，应严格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码，如果技术限制导致已经使用的系统不能更换字典，必须建立自定义字典与标准编码字典的对照表，并开发相应的检索和数据转换程序。第五条医院信息系统保密安全防范措施。1、系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户，此设置应尽可能灵活。2、数据安全：系统应具备保证数据安全的功能。重要数据，系统只能提供有痕迹的更正功能，预防利用计算机犯罪。3、重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存储、输出严格审查和管理，不允许通过医院信息系统非法扩散。4、重要保密数据，要对数据进行加密处理后再存入机内，对存贮磁性介质或其它介质的文件和数据，系统必须提供相关的保护措施。第三章门诊医生工作站分系统功能规范第一条《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。第二条《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求：1．《中华人民共和国执业医师法》2．《医疗机构管理条例)3．《医疗机构诊疗科目名录》4．《医疗机构基本标准》5．《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》6．《城镇职工基本医疗保险—定点医疗机构管理暂行办法》第三条《门诊医生工作站分系统》基本功能：1．自动获取或提供如下信息：1)病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。2)诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。3)医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5)合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。2．支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。3．提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。4．提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。5．自动审核录入医嘱的完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同时提供医嘱作废功能。6．所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。7．支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。8．