汤宝鹏--2014中国心力衰竭诊断和治疗指南

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014新疆医科大学第一附属医院心脏中心汤宝鹏日期2014年3月14日中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.新指南的新亮点1.慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念，ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂，不能耐受ACEI者，ARB可代替应用，作用类似“金三角”。2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议3.增加了急性心衰的内容4.提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性5.醛固酮拮抗剂适用从NYHAIII-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者6.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标；推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂）7.心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHAIII-IV扩大至NYHAI-IV级8.推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果定义和流行病学中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.《中国心血管病报告2012》我国心力衰竭现患不容乐观•北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。•我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。45.0%38.7%27.5%18.3%冠心病高血压瓣膜病糖尿病心衰病因分析•中国35-74岁的人群中，现患有400万患者•慢性心衰发病率为0.9%•CHF患者住院30d死亡率5.4%中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.什么是心力衰竭？•新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。d左室射血分数（LVEF）≥45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF①射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰a典型心衰症状b典型心衰体征c左室射血分数（LVEF）＜40%②射血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰a典型症状b典型体征cLVEF正常或轻度降低，且左室末扩大e存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰综合征的概念•心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。•一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。•大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。•这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.二、分析症状及病情严重程度间的关系a.LVEF是心衰患者分类的重要指标，也于预后及治疗反应相关，同样是区别收缩性心衰和舒张性心衰主要标准之一。b.NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估重要的指标。c.心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级，其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4个阶段指南指出，心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.三、慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰主要发病机制干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础导致心肌病理性重构的两个关键过程神经内分泌系统过度激活所致系统反应，其中RAAS和交感神经系统过度兴奋起着主要作用心肌死亡的发生，如急性心肌梗死、重症心肌炎等XX中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014A期•心衰高危患者•无结构性心脏病变•无心衰症状B期•有结构性心脏病变•无心衰症状或体征C期•有结构性心脏病变•既往或现有心衰症状D期•顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状•高血压•动脉粥样硬化•糖尿病•肥胖•代谢综合征•......•既往心肌梗死•左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低•无症状瓣膜病•有结构性心脏病变•气短、乏力、运动耐量降低•经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰NYHA心功能分级分级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Iva级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.证据级别/推荐等级证据级别定义A数据来自多个随机对照试验或荟萃分析B数据来自单个随机对照试验或非随机大型研究C专家共识或小型研究、回顾性分析及登记研究推荐等级定义使用推荐I证据和/或共识认为治疗/操作有益、有用、有效推荐/适应证II治疗/操作的获益/有效性证据有争议或观点有分歧IIa更支持有益、有效应当考虑IIb尚不足以支持有益、有效可以考虑III证据和/或共识认为治疗/操作无益、无效或有害不推荐心衰的治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰治疗•HF-REF治疗•HF-PEF诊断与治疗•急性心衰治疗•难治性终末期心衰治疗•心衰合并临床情况的治疗•右心衰竭的治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-REF治疗•一般治疗•去除诱发因素•监测体质量•调整生活方式•药物治疗•利尿剂•ACEI•Β受体阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂•ARB•非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD•地高辛•依伐布雷定•神经内分泌抑制剂的联合应用•有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物•心理和精神治疗•氧气治疗中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性HF-REF（NYHAII-IV级）药物及非药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF≤35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHAII-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥70次/min仍为NYHAII-IV级，LVEF≤45%加依伐布雷定加地高辛经优化药物治疗3-6个月NYHA仍II-IV级，LVEF≤35%仍为NYHAII级窦性心律，LBBB且QRS≥120msb窦性心律，非LBBB且QRS≥150mscEF≤30%窦性心律，LBBB且QRS≥130msc建议CRT/CRT-D终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植ICD一级预防aLVEF≤35%ICD一级预防a中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰药物治疗•可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。•可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。•可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物药物适应症推荐类别证据水平代表药物利尿剂有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂I类，C级袢利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪保钾利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受I类，A级卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利贝那普利ARB1.LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用2.LVEF≤40%，尽管用ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBI类，A级IIb类，A级坎地沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦替米沙坦奥美沙坦Β受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受I类，A级琥珀酸美托洛尔比索洛尔卡维地洛酒石酸美托洛尔中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物药物适应症推荐类别，证据水平代表药物醛固酮拮抗剂1.LVEF≤35%、NYHAII-IV级患者，已使用ACEI/AR