省卫生厅关于印发《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》的通知

省卫生厅关于印发《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》的通知苏卫规（医政）〔2010〕7号各市卫生局，厅直属有关医院：为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我厅组织专家研究制定了《江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题请及时反馈我厅医政处。二〇一〇年十一月四日抄送：卫生部医政司、省院感质控中心、无锡市医管中心、中大医院、江大附院、省口腔医院。附件：江苏省医院感染管理专职人员管理办法（试行）第一章总则第一条为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》，制定本办法。第二条医院感染管理专职人员是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构。第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入等级医院评审与复核评价工作。第二章科室管理及人员配备第五条100张床位以上的医疗机构应当设置独立的感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务处、护理部等职能科室。第六条每250张床位应配备专职人员1名。专职人员应由临床医学、护理、公共卫生、微生物学等不同专业人员组成。第七条医院感染管理专职人员应具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。从事感染管理工作的专职人员应当具备临床工作经历，经临床科室轮转满2年。第八条感染管理部门负责人应当为感染管理专职人员。二级医院感染管理科负责人至少具备中级以上技术职称，三级医院感染管理科负责人至少具备副高级以上技术职称，熟练掌握医院感染专业知识，从事感染管理专业不少于2年。作为具有管理职能的业务科室，感染管理部门负责人应当相对固定，连续任职不少于5年，不宜轮岗或频繁变动。第三章专职人员职责与分级管理第九条医院感染管理专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（四）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（六）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（七）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（八）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（九）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（十）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十一）对消毒器械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十二）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十三）参与医院感染性疾病诊疗会诊和医院组织的全院性医疗质量检查工作；（十四）完成医院感染管理委员会或者院领导交办的其它工作。第十条省院感质控中心建立医院感染管理质控网络交流平台，并对医院感染管理专职人员实行分级管理，分为初级管理员、中级管理员、副高级管理员、高级管理员四个等级。第四章专职人员业务学习第十一条从事感染管理工作专职人员均应当经过岗位培训。岗位培训由各市院感质控中心具体组织并符合以下要求：（一）培训内容应符合江苏省医院感染管理专职人员岗位培训大纲的要求；（二）授课教师为省级专职人员岗位培训师资库成员；（三）培训考核由授课教师结合授课内容命题，试卷为百分制（60分合格），采取闭卷考试的形式，由各市院感质控中心组织监考并阅卷；（四）省院感质控中心统一核发岗位培训证书。第十二条医院感染管理专职人员实行岗位培训制度，持证上岗，并定期完成相应的业务学习。（一）专职人员从事本专业满一年，应参加省或市组织的岗位培训，并取得岗位培训合格证书。撰写读书笔记不少于3篇。（二）专职人员每年应参加本专业继续医学教育培训并完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时。（三）专职人员每两年至少参加省市本专业学术交流会一次。部门负责人每年应参加省专业学术交流会。（五）专职人员从事本专业满四年，应具有上级医院短期进修经历。第五章考核与管理第十三条依据专职人员业务学习、专业能力及论文撰写情况进行定期考核，评定等级。（一）专职人员从事本专业满两年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于16学时，两年内撰写读书笔记或本专业论文不少于3篇。经评审，可认为具有初级管理员水平。（二）专职人员从事本专业满四年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习不少于16学时，经短期进修或脱产学习，四年内撰写本专业论文不少于3篇，发表本专业论文不少于2篇。经评审，可认为具有中级管理员水平。三级医院科主任应具有中级及以上管理员水平。（三）专职人员从事本专业满六年，每年参加本专业继续医学教育培训并完成省市质控中心规定的业务学习不少于16学时，六年内撰写本专业论文4篇，发表本专业论文不少于3篇，经评审，可认为具有副高级管理员水平。（四）专职人员从事本专业满八年，撰写专业论文5篇，发表本专业论文不少于4篇，参加本专业继续医学教育培训并完成省、市院感质控中心规定的业务学习。经评审，可认为具有高级管理员水平。第六章专家库设置与管理第十四条设立江苏省医院感染管理专职人员专家库（以下简称专家库）。专家库由各市院感质控中心学术带头人、资深感染管理专家组成。专家应具备医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等相关专业知识。第十五条专家库主要职责包括：（一）在卫生行政部门领导下结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，并提供政策咨询与建议；（二）根据国家有关医院感染预防与控制的技术性标准和规范，拟定相应的实施细则；（三）对本地区的医院感染管理工作进行技术性指导；（四）受卫生行政部门委派组织对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理意见，及时对医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；（五）对本地区医院感染管理的相关课题进行研究；（六）完成卫生行政部门交付的其他相关任务。第十六条专家库实行动态管理。专家库成员每年应当参加省或国家级相关专业培训、学术交流，不断提高自身业务能力。连续三年未能参加相关培训的，取消专家库成员资格。第七章各相关部门职责第十七条省级卫生行政部门负责本办法的监督管理工作。第十八条市级卫生行政部门负责辖区内医疗机构医院感染管理专职人员管理的组织实施与监督管理。第十九条省院感质控中心受省级卫生行政部门委托负责制定医院感染管理专职人员业务学习内容及考核办法，并协助组织具体实施。第二十条各市院感质控中心承担本辖区医院感染管理专职人员业务学习指导及考核工作。第二十一条医疗机构应重视医院感染专业人员管理，按照规定督促专业人员投入足够精力和时间从事医院感染管理工作、参加相关专业培训及考核工作。第八章罚则第二十二条卫生行政部门未按照本办法的规定组织实施并履行监督管理，予以通报批评。第二十三条医疗机构违反本办法，有如下行为之一者，由当地卫生行政部门责令整改，逾期不改的，予以通报批评。（一）未按要求设置医院感染管理部门的；（二）频繁更换感染管理部门负责人的；（三）限制医院感染管理专职人员专业培训的。第二十四条医院感染管理专职人员未能按照要求参加业务培训，考核连续两次不合格的，作降级处理或年度考核不合格。第九章附则第二十五条本办法由省卫生厅负责解释。第二十六条本办法自2011年1月1日起施行。