中国结直肠癌诊疗规范(2015)

中国结直肠癌诊疗规范（2015年版）顾晋北京大学首钢医院北京大学肿瘤医院一、概述一、概述我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。结直肠癌的治疗效果不满意，五年生存率小于50%二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变。2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不适。4．腹部肿块。5．肠梗阻相关症状。6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。（二）疾病史和家族史（2015版新增）1．大肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。遗传性大肠癌发病率约占总体大肠癌发病率的6%左右，应详细询问患者相关家族病史：遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2．腹部视诊和触诊：有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规行直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范。围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植（2015版新增）等。（四）实验室检查1.2.3.4血、尿、便常规、粪便潜血试验。5．生化及肝功能。6．结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；（2015版删除）有肝转移患者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。（五）内窥镜检查所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：1．一般状况不佳，难以耐受；2．急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻（2015版删除）；3．肛周或严重肠道感染，放射性肠炎（2015版删除）；4．妇女妊娠期和月经期。****建议结合CT、MRI（2015版新增）或钡剂灌肠明确病灶部位。（六）影像学检查1．结肠钡剂灌肠检查：特别是气钡双重造影检查。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2．B超：了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。（六）影像学检查3．CT检查推荐用于以下几个方面：（1）提供分期；（2）发现复发；（3）评价治疗反应；（4）明确性质；（5）明确来源及与周围脏器关系。（6）可判断肿瘤位置。（2015版新增）（六）影像学检查4．MRI检查：推荐直肠癌常规检查5．经直肠腔内超声检查：中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6．PET-CT:不推荐常规使用术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。（2015版新增）（七）病理组织学检查确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因（BRAF）（2015版新增）状态以指导进一步治疗。（八）开腹或腹腔镜探查术1．各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的下消化道大出血。结直肠癌的诊断流程（十）结直肠癌的鉴别诊断淋巴瘤的鉴别（2015版新增）：淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。主要依靠结肠镜下的活检以明确诊断。三、病理评估（一）早期结直肠癌******癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌（pT1）（2015版新增）粘膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1（粘膜下层浸润深度≤1mm）和SM2（粘膜下层浸润深度＞1mm）。（2015版新增）（二）结直肠癌的组织学类型(1)腺癌；(2)粘液腺癌；(3)印戒细胞癌(4)鳞癌；(5)腺鳞癌；(6)髓样癌；(7)未分化癌；(8)其它；(9)癌,不能确定类型。（2015版新增）（三）新辅助治疗疗效评估（2015版新增）新辅助放（或，和）化疗疗效评估：0完全反应无肿瘤残留1中度反应少量肿瘤残留2低度反应大部分肿瘤残留3无反应（四）错配修复(MMR)蛋白建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6,PMS2)及Ki-67的表达情况。（2015版新增）四、外科治疗结直肠癌的手术治疗原则（1）全面探查，由远及近（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。（2015版新增）红色的部分是N1站即肠周淋巴结，蓝色的部分是中间组淋巴结N2结直肠癌的手术治疗原则（3）锐性分离（4）由远及近，先处理肿瘤滋养血管。（5）“不接触”原则（6）切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。（一）结肠癌的外科治疗1.早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除。但如具有以下情况：具有预后不良的组织学特征(分化程度差或脉管浸润)非完整切除标本破碎切缘无法评价则推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，亦推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。（一）结肠癌的外科治疗2.T2-4,N0-2,M0结肠癌首选术式——结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。侵犯周围脏器建议联合脏器整块切除。（一）结肠癌的外科治疗腹腔镜结肠切除术推荐满足如下条件由有经验的外科医师实施手术；原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；无严重影响手术的腹腔粘连；无局部进展期或晚期病变的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；保证能进行全腹腔的探查（2015版删减）（一）结肠癌的外科治疗已经梗阻的可切除结肠癌：推荐行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口远端闭合造瘘术后Ⅱ期切除支架植入术后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。（二）直肠癌的外科治疗1．早期直肠癌局部切除（T1N0M0）经肛门切除必须满足如下要求：侵犯肠周径＜30％（2015版删减）（1）肿瘤＜3cm；（2）切缘＞3mm；（3）活动，不固定；（4）距肛缘8cm以内；（5）仅适用于T1肿瘤；（6）高-中分化；（7）内镜下切除的息肉伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管、淋巴管或神经浸润（9）治疗前影像学检查无淋巴结肿大证据早期直肠癌局部切除局部切除后标本的固定与切缘标示（二）直肠癌的外科治疗(T2-4,N0-2,M0)直肠癌——根治性手术中上段直肠癌——低位前切除术；低位直肠癌——腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循全系膜切除术（TME）原则全系膜切除术（TME）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论直肠定义及分段ESMO指南NCCN指南直肠定义12～15cm15cm，分上、中、下3段12cm上段直肠：10～15cm未明确分段中段直肠：5～10cm下段直肠：5cm（二）直肠癌的外科治疗环周切缘（CRM）阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距肿瘤≥2cm直肠系膜远切缘距肿瘤≥5cm在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。CRM阴性CRM阳性盆腔自主神经保留（PANP）下腹神经骨盆内脏神经（二）直肠癌的外科治疗新辅助（术前）放化疗后推荐间隔（4～8周）6～12周进行手术。（2015版更新）4-8周6-12周（二）直肠癌的外科治疗已经肠梗阻的可切除直肠癌，推荐Ⅰ期切除吻合，如估计吻合口瘘风险较高，建议行预防性肠造口Hartmann手术造瘘术后Ⅱ期切除或支架植入后II期切除五、内科治疗（一）结直肠癌的新辅助治疗对于直肠癌：新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌。对于结肠癌：除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助放化疗T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。2.结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗可切除或者潜在可切除的肝、肺转移，推荐术前化疗±靶向药物治疗：化疗方案推荐FOLFOX，或FOLFIRI，或CapeOx，或FOLFOXIRI。西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。建议治疗2-3个月，治疗后须重新评价，并考虑是否可行手术。（二）结直肠癌的辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。（二）结直肠癌的辅助治疗1．I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。（二）结直肠癌的辅助治疗2．Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。（二）结直肠癌的辅助治疗Ⅱ期无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR（错配修复缺陷）或MSI-H（微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。（二）结直肠癌的辅助治疗3．Ⅲ期结直肠癌，推荐辅助化疗。（二）结直肠癌的辅助治疗4．目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。5．直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘＜12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗Ⅳ期/复发性结直肠癌：5-FU/LV伊立替康奥沙利铂卡培他滨靶向药物：西妥昔单抗（Ras基因野生型）贝伐珠单抗（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗1．在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。2．联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(Ras基因野生型)FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗3．三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4．不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。（三）Ⅳ期/复发性结直肠癌化疗晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。六、直肠癌放射治疗（一）放射治疗适应证1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。（1）术后病理分期为T2；（2）肿瘤最大径大于4cm；（3）肿瘤占肠周大于1/3者；（4）低分化腺癌；（5）神经侵犯或脉管瘤栓；（6）切缘阳性或肿瘤距切缘3mm。（一）放射治疗适应证2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3.术后病理为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，可行术后同步放化疗。4.局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4）必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术除。（一）放射治疗适应证5.Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±