脑卒中三级预防

脑卒中的健康教育脑卒中的三级预防脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防健康教育，饮食什么是脑卒中？2006AHA指南脑卒中缺血性脑卒中（2/3）脑梗死短暂性脑缺血发作（TIA）出血性脑卒中（1/3）脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中的分类脑卒中的危险因素不可干预的危险因素•年龄•性别•种族•家族遗传可干预的危险因素•高血压•吸烟•糖尿病•心脏病•血脂异常•酗酒•缺乏体力活动•颈动脉狭窄•其他脑卒中的预防•针对人群：没有发生过脑卒中的人群•目的：通过查明和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的首次发生一级预防•针对人群：已有脑卒中/TIA病史的患者•目的：通过查明原因和干预可调控的危险因素，预防脑卒中的复发二级预防一级预防意义远大于二级预防脑卒中的一级预防高血压收缩压每升高10mmHg舒张压每升高5mmHg脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系中国高血压防治指南（2005年修订版）高血压是我国脑卒中最常见的危险因素黄久仪等.中国慢性病预防与控制2007年10月第15卷第5期:416-9血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有试验队列研究试验数2512134561事件数2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于安慰剂降压治疗可显著降低卒中风险BMJ2009;338:b1665.推荐意见I,A•建立成人首诊测量血压制度；建立示范社区，定期筛查高血压人群并给予治疗和随诊；•≥30岁者每年至少测量血压一次，高血压患者经常测量，以调整服药剂量。I,A•早期或轻度高血压患者首先改变生活方式，3月后效果不佳者，加用抗高血压药物；•中度以上高血压患者除改变生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗。I,A•普通高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg；•伴有糖尿病或肾病患者，最好将血压降至＜130/80mmHg；•老年人（≥65岁）收缩压可根据情况降至＜150mmHg，如能耐受还可进一步降低。I,A•正常高值血压（120-139/80-89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗β-BCCBDDACEIα-BARB降压药物的选择吸烟吸烟者与不吸烟者相比缺血性脑卒中的RR值是1.9（95%CI1.7-2.2）出血性卒中的RR值是2.9（95%CI2.5-3.5）被动吸烟者发生卒中的相对风险增加1.82倍推荐意见Ⅰ,B•吸烟者应戒烟，不吸烟者也应避免被动吸烟；Ⅱ,B•动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等；•继续加强宣传教育，提高公众对主动和被动吸烟危险性的认识。•促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规，在公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。糖尿病•糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素AdriàArboix,etal.BMCNeurology2005,5:941%27%010203040糖尿病非糖尿病动脉粥样硬化血栓性卒中发生率（％）P0.01HOPE-ResultsinPatientswithDiabetes15.3619.69.60510152025%withaneventRamiprilPlaceboMI/Stroke/CVDeathCVDeath24%RiskReductionp=0.000738%RiskReductionG.Dagenais,ESC1999HPS:HeartProtectionStudy-RESULTS-PNonfatalMIorcoronarydeath0.73(0.67–0.79)0.0001Firstmajorvascularevent898No.(8.7)(%)Simvastatin(n=10,269)1212No.(11.8)Fatalornonfatalstroke0.75(0.66–0.85)0.0001444(4.3)585(5.7)Revascularization0.76(0.70–0.83)0.0001939(9.1)1205(11.7)Anymajorvasculareventa0.76(0.72–0.81)0.00012033(19.8)2585(25.2)(%)Placebo(n=10,267)Eventrateratio(95%CI)HPSCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.aDataareforpatientshavingfirsteventofeachtype,hencenon-additivity推荐意见Ⅰ•有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1C）和糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。•糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能效果更明显。Ⅰ，A•糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2-3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。•糖尿病患者在严格控制血糖、血压基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中风险。（Ⅰ，A）•可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（Ⅱ，B）•不推荐他汀类药物和贝特类药物联用预防卒中（B）。心房颤动心房颤动患者脑卒中患病率显著升高脑卒中患病率（%）非瓣膜性心房颤动患者卒中风险评估--CHADS2评分D(1分)diabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H(1分)Hypertension高血压CHADS２A(1分)age75yrs年龄大于75yrs2006AHA指南推荐意见（1）•40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。I,A•应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗；I,A•无其他脑卒中危险因素的心房颤动患者；年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75～325mg/日阿司匹林预防脑卒中；I,A•除禁忌症外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～325mg/日）或华法林治疗（INR控制在2.0～3.0）；推荐意见（2）I，A•除禁忌症外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0～3.0）；Ⅱ，B•置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.5～3.5）；I，A•有口服抗凝剂治疗禁忌症的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危脑卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150～325mg/日）。Ⅱ，B•对脑卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75～100mg/日）联合氯吡格雷（75mg/日）治疗效果优于单用阿司匹林。其他心脏病：推荐意见I•成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案。Ⅱ，A•伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中。血脂异常总胆固醇每升高1mmol/L高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L卒中发生率缺血性卒中事件25%47%推荐意见I•40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；缺血性脑血管病高危人群，则应每6个月检测一次血脂。I•血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。I•糖尿病伴心血管病患者为脑血管病极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%～40%。I，A•冠心病患者及高血压高危患者即使LDL-C水平正常，也应改变生活方式及给予他汀类药物治疗。无症状颈动脉狭窄：推荐意见I，C•无症状颈动脉狭窄患者应积极筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，并应对已确定的危险因素进行生活方式改变和药物治疗。I，C•除有禁忌症外，无症状的颈动脉狭窄患者推荐使用阿司匹林治疗。I，A•脑卒中高危患者（狭窄70%、预期寿命5年），在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率＜3%的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术。C•对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成型术（II级推荐，B级证据），但CAS替代CEA治疗的可用性目前尚不明确。I，C•选择CEA或CAS治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估。饮食和营养水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的RR为0.69（95%CI0.52～0.92）。在至少每月进食一次鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险有所下降（RR0.69；95%CI0.48～0.99）。钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低。日常丰富的钙摄入能够降低脑卒中死亡率。均衡的饮食菜单（富含水果蔬菜，低脂奶制品，低脂和低饱和脂肪）能够降低血压。推荐意见I，A•每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。I，A•建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中的危险性。推荐的食盐摄入量＜6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。•每日总脂肪摄入量应＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%；每日摄入新鲜蔬菜400～500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食。缺乏体力活动：推荐意见I，B•应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性。•中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。Ⅱ，B•成年人（部分高龄和身体因病不适合运动者除外）每周至少有5天，每天30～45分钟的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）。肥胖和超重分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：85女：80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95体重过低18.5---体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集推荐意见I，A•肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险。I•肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重。代谢综合征代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等。代谢综合征的几个主要特征均与缺血性脑卒中危险性增高存在相关性。推荐意见I•代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预。•药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素（包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等），实施个体化治疗。饮酒过量：推荐意见•不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病。Ⅱ，B•饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半。高同型半胱氨酸血症推荐意见Ⅲ，C•普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉