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工伤认定表送交日期:年月日乐劳社认简[]号申请人(单位)单位地址受伤职工姓名性别身份证号码职工户籍地址联系电话职业、工种或工作岗位建立劳动关系时间事故时间伤害部位初诊日期医疗费用(初算)申报单位经办人姓名联系电话受伤职工参保编号受伤害经过简述（包括事故发生的时间、地点、原因、经过及受伤害部位、医院诊断结论等基本情况）：用人单位经办人签名:年月日受伤职工意见：受伤职工签名:年月日申报单位意见：(单位印章)法定代表人签字:年月日劳动保障行政部门工伤认定机构对申报材料审查和受理认定意见：根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》有关规定，经审查，申请人提交的材料齐全，符合工伤认定受理条件，依法应当认定为工伤。经办人签名：年月日审核意见：审核人：年月日工伤认定结论：依据《工伤保险条例》第条第项规定，认定属工伤。其伤害部位和程度，经医疗诊断机构诊断为：。如不服本认定，可在收到本认定书之日起60日内向本级人民政府或上级劳动保障行政部门提起行政复议。（认定机关盖章）年月日备注：1、本表适用于参保职工因工负伤且未达到伤残等级或伤残等级较轻的工伤认定。2、申请工伤认定，应当提交受伤职工身份证复印件、初诊病历（包括门诊或住院病历）、医疗诊断证明书及事故现场两位见证人书面证明等有关材料。3、用人单位与职工申报时应当如实填写，如果弄虚作假，骗取工伤保险待遇，按照《工伤保险条例》第58条规定，除责令退还工伤补偿费外，处以骗取金额1-3倍罚款；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。4、本表一式五份，认定机关、用人单位、受伤职工、工伤保险经办机构各一份。乐清市劳动和社会保障局印制证人证言证人身份：姓名性别民族现住所地身份证号工作单位工种联系电话。证明内容（需写明受伤害职工受伤的具体时间、地点和经过情况：）以上证明内容完全属实，如有虚假，本人愿承担法律责任。证明人：（签字、指模）年月日注：本个应用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。证人身份证复印件粘贴处（需提供原件核对）