临床技术操作规范麻醉学分册

临床技术操作规范麻醉学分册本规范制作依据：《临床技术操作规范-麻醉学分册》编着：中华医学会请勿用于商业目的仅做临床参考资料，用完请自行清除。目录第一章临床麻醉日常工作规范……………………………………………………1第二章各种麻醉方法和技术操作常规……………………………………………5第一节基础麻醉………………………………………………………………5第二节局部麻醉………………………………………………………………6第三节神经阻滞………………………………………………………………7第四节蛛网膜下腔阻滞………………………………………………………8第五节硬膜外阻滞……………………………………………………………10第六节蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞………………………………………11第七节全身麻醉………………………………………………………………12第八节气管内插管……………………………………………………………15第九节监护性麻醉……………………………………………………………17第十节控制性降压……………………………………………………………18第十一节控制性低温……………………………………………………………19第三章有创检测技术操作规范……………………………………………………20第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范………………………………………20第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范……………………………………21第三节放置Swan_Ganz漂浮导管技术操作规范……………………………23第四章麻醉后恢复室的工作规范…………………………………………………24第五章颈部手术的麻醉……………………………………………………………25第一节颈丛神经阻滞…………………………………………………………25第二节全身麻醉………………………………………………………………27第六章开胸手术麻醉操作规范……………………………………………………31第一节单肺通气技术…………………………………………………………31第二节开胸手术的术前准备…………………………………………………33第三节肺切除手术麻醉………………………………………………………34第四节食管癌手术麻醉………………………………………………………34第五节特殊疾病的手术麻醉…………………………………………………35第七章心脏手术的麻醉……………………………………………………………35第一节心脏瓣膜病病人的麻醉………………………………………………35第二节慢性缩窄性心包炎的麻醉……………………………………………37第三节原发性心脏肿瘤外科的麻醉…………………………………………37第四节心脏急症或外伤手术的麻醉…………………………………………38第五节先天性心脏病的麻醉…………………………………………………39第八章腹、盆腔手术的麻醉………………………………………………………40第九章骨科手术的麻醉……………………………………………………………44第一节骨科手术的特点………………………………………………………44第二节骨科手术的常用麻醉方法……………………………………………47第三节骨科手术的特殊麻醉技术……………………………………………49第四节常见骨科手术的麻醉操作……………………………………………51第五节特殊骨科手术的麻醉操作……………………………………………53第十章小儿麻醉临床技术操作规范………………………………………………54第一节面罩吸入麻醉…………………………………………………………54第二节气管插管术……………………………………………………………54第三节喉罩的应用……………………………………………………………56第四节小儿硬膜外阻滞………………………………………………………56第五节骶管阻滞………………………………………………………………58第六节周围静脉血管的穿刺…………………………………………………59第七节中心静脉置管…………………………………………………………60第八节动脉置管………………………………………………………………61第十一章老年人手术的麻醉………………………………………………………62第十二章心脏病人行非心脏手术的麻醉…………………………………………65第一节麻醉前评估……………………………………………………………65第二节麻醉前准备与用药……………………………………………………67第三节麻醉原则与选择………………………………………………………68第四节各类心脏病病人非心脏手术麻醉的特点……………………………69第十三章合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉……………………………………72第十四章合并糖尿病病人手术的麻醉……………………………………………76第十五章肝功能损害病人手术的麻醉……………………………………………81第十六章嗜铬细胞瘤手术的麻醉…………………………………………………85第十七章休克病人手术的麻醉……………………………………………………87第十八章凝血机制异常病人的麻醉………………………………………………88第1章临床麻醉日常工作规范一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药（一）麻醉前访视1．手术前ld麻醉科医师必须到病房访视手术病人访视的内容包括如下几方面。(1)了解病人的发育、营养状况及精神状态。(2)了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。(3)有无并存疾病及其程度与治疗情况。(4)查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。(5)评估病人对手术麻醉的耐受能力。(6)检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。(?)询问病人对手术和麻醉的理解和（或）顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。(8)对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。2．阅读病历(1)根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。(2)根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。(3)查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。3．访视和检查(1)询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。(2)以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。(3)观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，听诊心律及上肺呼吸音。重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。(4)根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。4．麻醉风险评估麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，应根据访视和检查结果，对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会(ASA)将病情分为5级（表1-1），有重要参考价值。表1-1ASA病情分级和围手术期病死率分级标准病死率（%）ⅠⅡⅢⅣⅤ体格健康，行一般手术除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人~~~~~注；*．急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加(1)I-Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。(2)Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力阵低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。(3)Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。(4)V级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。（二）常规检查项目1．血、尿、便常规。2．血型，凝血参数。3．血生化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。4．心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。5．年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。6．开胸手术、慢性阻塞性肺病(COPD)行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。（三）纠正或改善病理生理状态1．改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L，血浆清蛋白高于30g/L，血小板高于8×109/L。2．纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3．有并存疾病者，应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。4．合并心脏病者，应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。5．长期服用β受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。6．合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于24.0kPa(180mmHg)、舒张压低于13.3kPa(l00mmHg)较为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。7．合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素3～5d以控制急、慢性肺部感染。8．合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol／L，尿糖低于(++)，尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。（四）胃肠道的准备1．应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸人性肺炎。2．成人术前应禁食6h，禁饮4h。3．小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h，禁水2h；6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6h，禁水3h,大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8h，禁水3h。（五）麻醉设备、用具及药品的准备1．麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品。2．无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机和急救药品。3．麻醉期间必须监测病人的生命体征。麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品（包括口头医嘱）必须经过两人核对后方可使用。（六）麻醉前应做的准备1．核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用，是否按要求禁食，核对血型及备血情况。2．麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。3．检查麻醉机、监测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器等；核对所准备的药名、剂量，并在注射器上标识清楚。4．测血压、心率、呼吸频率，监测心电图和脉搏血氧饱和度(SpO2)，并作为基础值记录在麻醉单上。（七）麻醉前用药1．麻醉前用药应由麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。2．根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间；一般在麻醉前30～60min肌内注射，急诊或特殊病人可于麻醉前15～30min静脉注射。常用药物及用量可参考表1-2。表1-2常用麻醉前用药药名成人用量(mg)小儿用量(mg/kg)用法安定类药地西泮5～I0肌注咪达唑仑3～6～肌注催眠镇静药苯巴比妥钠100～2002～4肌注麻醉性镇痛药吗啡5~10皮下或脱注哌替啶25～501肌注抗胆碱药阿托品～皮下注射东莨菪碱肌注二、麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，如果外科医师或病人有