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肺炎链球菌肺炎祁芯药学1班201021016病因和发病机制肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌，常成双或成链排列。菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性。发病多在冬季和初春，青壮年多见。患者常先有上感、醉感、全身麻醉等诱因，使呼吸道防御机能减弱。细菌侵入下呼吸道，在肺泡内繁殖。其致病力是细菌荚膜多糖体对组织的侵袭作用。肺炎球菌肺炎是纤维性炎症。病变可累及一个肺叶或多个肺段，偶有波及两个大叶者。按病程发展分为:（1）充血水肿期（2）红色肝样变期（3）灰色肝样变期（4）溶解消散期症状：（1）寒战高热：始发之症，多以寒战起病，数小时内体温升达39-40度，呈稽留热，伴有头痛、全身肌肉酸痛等中毒症状。（2）胸痛：因炎症波及胸膜导致，呈尖锐刺痛，因咳嗽和呼吸而加重，少数累及隔胸膜者，可有下胸部和上腹部疼痛、类似急腹症表现。（3)咳嗽咳痰：咳嗽频繁，早期呈刺激性干咳，或1-2天后可咳出具有特征性的铁锈色痰。（4）呼吸困难:大量渗出物充满病变部位的肺泡导致肺泡通气不足，血液换气障碍，以至于缺氧而死。（5）消化系统症状：部分患者出现恶心呕吐、腹胀腹泻，少数出现黄疸。（6）神经系统症状：少数感染性休克者可有烦躁不安、谵妄、意识模糊、昏睡等。体征•患者呈急性病容。面色潮红或轻度绀发，部分被患者口唇常有单纯性疱疹，极少数引起败血症者可有肝大、黄疸，皮肤黏膜有出血点。•起病早期肺部体可不明显。肺时变期呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊主要是病理性支气管呼吸音或湿啰音；消散期可听到较多的湿啰音。病变累及胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。并发症•感染性休克：肺炎球菌肺炎伴发严重毒血症是可引起感染中毒性休克，起病急，一般在发病24-72小时特别是在头24小时内，血压突然下降10.7/6.7kpa(80/50mmhg)以下，并出现休克状态，表现为体温骤降、面色苍白、发绀、出冷汗、表情淡漠、四肢厥冷、脉细速、心音减弱、少尿或无尿等。•胸膜炎：病变累积胸膜时，触诊可有摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。当胸膜腔积液增多时，则胸膜摩擦音不明显。•心肌炎：并发心肌炎时，可出现心肌扩大、心动过速、过早搏动、房室传导阻滞及奔马律等，肺炎控制后多可逐渐恢复正常。辅助检查•白细胞计数•痰液检查痰涂片可见革兰染色阳性球菌成对或成短链排列•休克型肺炎实验室检查1、尿：休克时肾血灌流量明显减少，因而少尿或无尿，并因肾小球毛细血管通透性增高而出现血尿、蛋白尿、肾小管受损时出现管型尿2、血尿素氮:肾功能不全时会增高3、血清电解质：引发肾功能不全时血清钾增高4、二氧化碳结合力：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力降低•X射线诊断要点对具有典型症状和体征的病例，诊断并不困难，主要根据：1.突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰2.体检有典型的肺实变体征3.胸部X线显示呈肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影4.末梢血白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加，可有核左移5.痰涂片及培养到肺炎链球菌有助于病因诊断其他病原微生物感染引起的肺炎，其诊断要点：1.肺炎支原体肺炎：起病缓慢，约1/3病例无症状，或有低热、咳嗽、乏力等2.金黄色葡萄球菌肺炎：常伴有败血症，临床表现凶险3.肺炎克雷伯杆菌肺炎：多见于老年、体弱者。有发热、咳嗽、胸痛等症状治疗原则（1）一般治疗：休息，保暖，供给高热量、高蛋白及高维生素的易消化饮食，多饮水。对病者观察呼吸、心率、血压及尿量，及时发现并发症及可能出现的休克。（2）对症治疗：咳嗽可用棕色合剂、喷体维林等；对发热、胸痛可用索米痛片或复方阿司匹林等；对气急、发绀可吸氧；对脱水者可静脉滴入5%葡萄糖液及适量生理盐水；对烦躁、谵妄者可给地西泮（安定）5mg，肌肉注射或水合氯醛1mg，口服或灌肠。（3）抗菌药物治疗：首选青霉素G。对青霉素过敏者可改用四环素类（多西环素、盐酸米诺还素）或大环内酯类（红霉素、麦迪霉素、交杀霉素等）。头孢菌素有时与青霉素交叉过敏反应。故用药时应慎重。药物治疗•首选青霉素G：皮试阴性后用80万U，肌肉注射，每日3-4，或1000-3000万u/d，分4次静脉滴注（每次尽可能在1小时内滴完，以产生有效血浓度）。•大环内酯类：对青霉素过敏者可改用大患内酯类抗生素，轻者可用红霉素，每次0.5g，每日四次，或每日1.5g静脉滴注。•头孢菌素类：如头孢他定2-4g/d，分2-3次肌肉注射或静脉注射，或头孢曲松三嗪1-2g/d，肌肉注射或静脉注射。待病原菌确定后选用有效抗生素。•休克型肺炎治疗原则：控制感染、补充血容量、血管活性药物、糖皮质激素、纠正水电解质及酸碱紊乱、心功能不全时（减慢输液量，并用快速强心剂如去乙酰毛花苷，或毒毛苷k)