眼表疾病

第九章眼表疾病（ocularsurfacediseases）第一节概述眼表(ocularsurface)是角膜上皮、结膜上皮、副泪腺、眼睑、主泪腺及它们之间的神经连接组成的泪腺功能单位，共同参与泪液分泌和泪膜形成的调控，维持眼表极其下基质微环境的健康。•然而，清晰的视觉功能获得不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼表表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜还是角膜、结膜营养和供氧的重要来源。概念广义的眼表不仅包括角膜上皮和结膜上皮，还包括参与维持眼球表面健康的防护体系中所有的外眼附属器，包括眼睑、泪器及泪道。临床上炎症、外伤及免疫等因素导致角膜、结膜上皮表型改变，出现角膜上皮结膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化都会损害患者的视功能。一、维持正常眼表的主要因素（一）眼睑和神经反射主动性（保护性）闭睑：保护结膜、角膜是形成稳定泪膜的重要条件之一，正常人一般每5s～10s发生一次。视神经/听神经（传入弧）——面神经（传出弧）2020/6/175非随意性（瞬目）闭睑：稳定泪膜5~10s1次三叉神经的眼支（传入弧）——面神经（传出弧）眼睑的保护性反射很重要，眼表重建和角膜移植术前必须先行眼睑重建。（一）眼睑和神经反射（二）泪液和泪膜1、泪液一般性状泪液为弱碱性透明液体水占98.2％除含有少量蛋白和无机盐外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，补体系统，β溶素和乳铁蛋白正常情况下为等渗性2020/6/1772.泪膜的组成：泪膜由外向内分3层——脂质层：由睑板腺分泌，眼睑瞬目可促使睑板腺释放脂质，可减少泪液蒸发，睑板腺功能障碍会引起泪膜不稳定。水液层：由主、副泪腺分泌,含盐类和蛋白质，角、结膜和鼻腔粘膜受外界刺激会引起泪腺反射性分泌。2.泪膜的组成：泪膜由外向内分3层—粘蛋白层：含多糖蛋白，结膜杯状细胞分泌,研究显示角膜上皮和结膜上皮至少可分泌3种蛋白，降低表面张力均匀涂布于眼表，维持眼表湿润。3.泪膜功能：①湿润及保护角膜和结膜上皮；②填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；③通过机械冲刷及内含的抗菌成分的作用抑制微生物生长；④为角膜提供氧气和营养物质。含有大量的蛋白和细胞因子，调节角膜和结膜的多种细胞功能。（三）眼表上皮及干细胞角膜上皮：来源于角膜缘干细胞，非常重要2020/6/17122020/6/1713结膜上皮：来源于结膜干细胞（穹窿部、睑缘皮肤与粘膜结合处）（三）眼表上皮及干细胞干细胞——存在于所有自行更新的组织中。是一些寿命长、具有强大细胞分裂潜力的细胞，自行繁衍引起细胞和组织的更新。2020/6/1715二、眼表功能单位的完整对维持眼表稳定的作用眼表是一个“整体”概念，参与维持眼表正常的所有因素，如泪腺、睑板腺、泪道和眼表上皮组成一个完整的功能单位，调节着眼表细胞的更新和泪膜的代谢。调节泪腺、睑板腺和眼表细胞产生各种细胞因子；泪液湿润和保护角膜和结膜上皮。当调节过程的任何环节遭受破坏，均可在临床上出现症状和体征。第二节眼表疾病纳尔逊（Nelson）1980年提出眼表疾病（ocularsurfacedisease，OSD）的概念，泛指损害角、结膜眼表正常结构与功能的疾病。炎症、外伤、免疫等各种损伤因素均可导致角膜上皮结膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理变化，损害患者视功能。一、眼表疾病的病因临床上，任何引起眼表损害的疾病，最终将表现为角膜缘干细胞功能障碍，这是眼表疾病致盲的主要原因。先天性：先天性无虹膜最常见2020/6/1718后天性：眼表面外伤（化学伤、热烧伤、辐射伤）慢性炎症（角结膜炎、角膜缘炎等）免疫性炎症（Stevens-Johnson综合征、类天疱疮、类风湿性关节炎等）医源性损伤（手术或冷冻、药物）角膜接触镜眼表肿瘤（鳞状细胞癌）眼表疾病的病因碱烧伤角膜炎Stevens-Johnson综合征佩戴角膜接触镜后的角膜沉积物眼睑鳞状细胞癌1、眼表鳞状上皮化生表现为病理性的非角化上皮向角化上皮化生，结膜的鳞状上皮化生还伴有杯状细胞的丧失。病因明确，包括化学伤、Stevens-Johnson综合症、眼类天疱疮等主要诱因：泪膜稳定性下降、角结膜炎症，结膜杯状细胞消失又加重泪膜的不稳定。2020/6/1725二、眼表疾病的分类2、角膜上皮结膜化表现为结膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出现杯状细胞。临床上分2种：①病因明确，损伤造成的角膜缘干细胞缺乏；②病因不明确，可能是基质微环境异常导致的角膜缘干细胞缺乏。如神经麻痹性角膜炎、边缘性角膜炎、翼状胬肉等。2020/6/1726三、眼表疾病的临床表现角膜上皮结膜化角膜表面或深层新生血管角膜上皮糜烂，持续性角膜溃疡眼表面干燥假性翼状胬肉形成常有眼红、干涩、异物感、畏光、视力下降等2020/6/1727四、眼表疾病的治疗原则1提供上皮生长所需的、相对健康的基质和基底膜及有活力的上皮干细胞来源2应用药物减轻炎症和抑制排斥反应3改善干眼症状2020/6/17284.眼表重建促进患眼视力恢复的眼表重建术通过对角膜缘干细胞的认识，目前根据手术目的可将眼表重建手术分为：结膜眼表重建、角膜眼表重建、泪膜重建和眼睑重建4大类。第三节干眼2020/6/1730干眼(dryeye)概念角结膜干燥症又称为干眼，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学的异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和（或）眼表组织病变特征的多种疾病的总称。2020/6/1731病因与分类：1995年美国干眼研究小组2007年国际干眼病研究会泪液生成不足型水样液缺乏性干眼症（ATD）Sjógren综合征所致干眼症（SS-ATD)不伴sjógren综合征的干眼症（非SS-ATD）蒸发过强型干眼症（MGD）睑板功能障碍暴露及角膜接触镜所致干眼症2020/6/1732临床表现症状：干涩、异物感、烧灼感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动、难以名状的不适、不能耐受有烟尘的环境等2020/6/1733临床检查1.泪液分泌实验(Schirmertest)2.泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)3.角膜荧光素染色4.角、结膜虎红染色2020/6/17341.泪液分泌实验(Schirmertest)用5mm×35mm滤纸条，一端5mm处折叠弯曲插入结膜囊，悬挂在下眼睑内或外中1/3处。测定5min时，泪液湿润的长度，10mm/5min为低分泌，5mm为干眼症。2020/6/1735泪液分泌试验2.泪膜破裂时间(break-uptime,BUT)目的：检查粘Pr分泌是否异常，正常为10~45秒，10秒为泪膜不稳定。方法：1%荧光素钠滴入结膜囊，瞬目2~3次，裂隙灯蓝光下检查。令患者向前注视，不瞬目，观察角膜表面绿色泪液膜破裂所需时间。表现为“海洋”面上出现黑色小岛。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出现之间的时间。2020/6/1737泪膜破裂实验3.角膜荧光素染色观察角膜上皮缺损和判断泪河高度荧光素能使泪膜染色2020/6/1739角膜荧光染色4.角、结膜虎红染色染色阳性者为干燥、失活的上皮细胞孟加拉玫瑰红染色法(RoseBengalStaining)，荧光素的衍生物，不能使泪膜染色，但能使失去活性的或擦伤的上皮细胞染色，粘膜着色。2020/6/1741实验室检查1.泪液渗透压测定2.泪液乳铁蛋白含量测定3.泪液溶菌酸含量测定4.泪液羊齿状物试验(TFT)5.泪液清除率检查(TCR)6.活检及印迹细胞学检查2020/6/17421.泪液渗透压测定干眼症升高，312moms/L可诊断干眼症2.泪液乳铁蛋白含量测定干眼症时乳铁蛋白Pr含量降低，69岁以前1.04mg/ml，70岁以上0.85mg/ml，可诊断干眼症2020/6/17433.泪液溶菌酸含量测定干眼症时含量下降，没有特异性4.泪液羊齿状物试验(TFT)糖Pr缺乏性干眼症，不能形成良好的羊齿状物2020/6/17445.泪液清除率检查(TCR)了解泪液清除有无延迟6.活检及印迹细胞学检查杯状细胞密度降低，核/浆比↑上皮细胞磷状化生，角膜上皮结膜化2020/6/1745诊断1.干眼症的症状2.泪液分泌减少，泪膜不稳定的临床检查证据3.眼表面上皮细胞的损害4.泪液的渗透压增高2020/6/1746治疗1.水样液缺乏性干眼症2.蒸发过强型2020/6/17471.水样液缺乏性干眼症⑴消除诱因，治疗原发病⑵补充泪液：人工泪液玻璃酸钠、1%甲基纤维素等2020/6/1748⑶减少泪液流失①减少蒸发戴硅胶眼罩湿房镜潜水镜亲水性角膜接触镜眼睑缝合2020/6/1749⑶减少泪液流失②泪点封闭a.暂时性：泪点栓子或硅胶塞b.永久性：泪点封闭术（烧灼、手术切除⑷促进泪液分泌用于泪腺组织尚有部分功能者新斯的明15mgtid⑸手术治疗泪膜重建（自体游离颌下腺移植）睑裂缝合术、人工角膜等⑹sjógren’s综合征所致干眼症用0.1%环胞霉素A(CsA)2020/6/17512.蒸发过滤型：睑板腺功能障碍⑴清洗眼睑先热敷5~10分，顺睑板腺方向按摩、挤压，然后擦洗睑缘，清除睫毛根部油性泌物、菌落⑵抗生素：四环素等⑶局部药物治疗抗生素、激素类及人工泪液2020/6/1752第四节视屏终端综合征概念视频终端综合征（VDT）：是指由于长时间在视频终端前操作或从事计算机相关工作引起的一组无特征的症状，包括神经衰弱综合征（头痛、头晕、额头压迫感、恶心、失眠或恶梦，记忆力减退，脱发等）、肩颈腕综合征（麻木、感觉异常及震颤，有压痛以及腰背部酸痛不适）、眼部症状（视疲劳、干眼症、眼部发痒、烧灼异物感、视物模糊、视力下降、眼部胀痛、眼眶痛等）以及食欲减退、便秘、抵抗力下降等，甚至对内分泌系统产生一定影响等。临床表现1.视疲劳：眼酸、眼胀、视物模糊、视力不稳、视物变形、眼皮沉重感等。临床表现2.头痛：表现为压力性头痛，这些来源于焦虑、忧郁、某些眼病，比如散光、远视等。临床表现3.视物模糊：VDT操作者本身的屈光不正、老视；环境因素：屏幕质量不佳、眩光、观察角度不当等。临床表现4.干眼和刺激：VDT操作时，睑裂增大、顺目次数减少，BUT缩短，泪液蒸发增加；其他因素:空调、眼睑炎症、佩戴角膜接触镜、眼部化妆等。临床表现5.畏光和复视。6.肩颈腕综合征：表现为颈、肩、背、臂及腕、指关节的发僵、疼痛、麻木和痉挛等。临床表现7.神经衰弱综合征：表现为头痛、易怒、疲劳、多梦、心悸、多汗、厌食、恶心、思维缓慢等神经衰弱症候群。治疗1.屈光不正的矫正：验配合适VDT操作距离的眼镜。治疗2.双眼视觉训练：对双眼视觉功能不良者应首先进行视觉训练或佩戴双焦、多焦眼镜。治疗3.改善工作条件：显示器高度：低于水平线以下至少15°，眼与屏幕的距离至少50CM以上。照明：灯光不要太强。控制眩光：选择无闪烁的直流荧光灯，减少室内的反光。治疗4.休息计划：使用VDT在1小时期间远眺2次。治疗5.药物治疗：润滑剂（人工泪液）。泪小点栓子。6.原发病的治疗。