搜索
11型糖尿病及酮症酸中毒的治疗天津儿童医院内分泌科董瑾2糖尿病1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足，胰岛素相对不足。3治疗糖尿病治疗的五个方面：饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测接受糖尿病知识教育4治疗理想的治疗不仅使症状消失，还应注意以下方面：1.保证糖尿病儿童正常的身心发育。2.血糖控制在8.33mmol/L（150mg/dl）以下，强化治疗者应达正常人血糖水平。3.尿糖-~+，24小时尿糖定量小于5g/24小时尿。5治疗4.血糖化血红蛋白或果糖胺接近正常水平。5.尽量减少或延缓各种并发症的发生、发展。6.教会家长测尿糖、血糖、注射胰岛素的方法，加强糖尿病儿童的管理。6胰岛素的使用方法⑴剂量：胰岛素的用量需依据病人的血糖水平、活动量、进食量等来调整，强调个体化，开始使用时宜用短效胰岛素。初始剂量约为每天0.5~1u/kg，分3~4次皮下注射。早期确诊及轻症病人胰岛素用量要小，每天0.3~0.5u/kg，酮症酸中毒时可达每日1~3u/kg。7（二）酮症酸中毒的治疗1.小剂量胰岛素疗法对于血糖中、高度增高、有酸中毒及尿酮体阳性者，采用此方法。胰岛素用量每小时0.1u/kg，静脉注射。以生理盐水输注，速度60ml/小时，每小时监测血糖一次，当血糖降至14mmol/L（250mg/dl）左右时，可加入葡萄糖液输注。随着血糖的下降，胰岛素用量也逐渐减量。特别注意停止输液前30分钟需皮下注射胰岛素。82.补液输液可纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。开始剂量每小时10~20ml/kg（循环不佳或有休克表现者可加低分子右旋糖苷）。93.纠正酸中毒补液及胰岛素治疗后酮体代谢可产生HCO3–，当pH7.2时一般不用补碱,pH7.2时需以1.4%NaHCO3纠正酸中毒，速度不宜快，量不宜大。104.补钾糖尿病患者总体钾丢失往往较重，胰岛素的使用及当pH升高促使钾进入细胞内，血容量补充能利尿排钾，更加重钾的丢失，故应及时补钾，有尿即可补钾，口服较安全。115.其它积极去除诱因，使用足量有效的抗生素控制感染等。12饮食治疗儿童糖尿病营养治疗的目标是予以足够热量的平衡饮食，从而保证正常的生长发育。1.热卡：每日热卡=1000+（年龄-1）×100或1000+（80~100）×年龄。2.营养成分及三餐比例：蛋白占15%~20%，脂肪占25%~30%，碳水化合物占50%~60%.。根据饮食习惯可分为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。13运动治疗原则上不限制患儿的运动，且应保持适当的体力活动。剧烈活动前可适当减少胰岛素用量或随身备有充饥的食品。14口服降糖药口服降糖药分为磺脲类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂及胰岛素增效剂。1、3、4类仅用于成人糖尿病患者。15口服降糖药双胍类药物的重要特点是不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，它的另一特点是常规剂量胰岛素一般不引发低血糖。该药不经肝脏代谢以原形从肾脏排泄。16口服降糖药2.剂量：二甲双胍，250mg，tid。3.副作用：胃肠道反应、食欲减退，过量服用或肝肾功能不正常者服用可能发生乳酸酸中毒。17胰岛素泵胰岛素泵能模拟正常胰岛生理分泌模式----持续输注基础量和快速输注追加大剂量胰岛素，保持体内胰岛素水平，维持血糖于正常水平。18胰岛素泵胰岛素泵的使用改变了传统的重复皮下注射或静脉点滴的方法，不但消除了多次注射的痛苦，更有利于合理的控制血糖，更有利于使糖尿病病人的血糖接近正常水平。Aspart具有良好的稳定性，更适用于胰岛素泵治疗，使低血糖事件尤其严重低血糖事件发生率降低。19DCCT数据分析与胰岛素常规治疗相比有效的胰岛素强化治疗可以：延迟并发症的发生15.3年为病人赢得5.1年的寿命DCCTStudyGroup,JAMA1996;276:1409-1415.20糖尿病病人的教育与管理儿童糖尿病病人需终身胰岛素治疗。治疗特点具有长期性、复杂性、特殊性及为适应不断变化而采取的灵活性。应鼓励糖尿病儿童树立战胜疾病的信心，尽量减少糖尿病的并发症，避免致残、致盲及肾功能衰竭等严重并发症。应坚持查尿糖、血糖、果糖胺或糖化血红蛋白，每年1~2次查胸片、心电图、眼底、肝肾功能及血脂等。21病例1患者，女，11岁。主诉“多尿4天”。患者入院前4天出现排尿增多，日间排尿3-4次，量不详，夜间排尿2次，量约600ml。且尿液粘性增加。引水量较平日增多一倍，日间饮水约1200ml，夜间饮水约400ml。不伴多食、体重下降、心悸、多汗、呕吐、腹泻、发热等。入院查体:T37.3℃、P98次/分、R20次/分、BP95/65mmHg、发育良好，营养中等，神志清楚，反应好，呼吸平稳。咽充血，心肺腹（-），神经系统查体未见阳性体征。化验检查：电解质基本正常，血气（静脉)PH7.44、BEB-2.0mmol/L、PCO232.0mmHg、血糖（生化）284mg/dL，第二次血糖（生化）307mg/dl22治疗经过患者多尿多饮，2次血糖（生化）200mg/dL，诊断糖尿病。入院后第二天予以胰岛素泵使用7天调节血糖，血糖波动于38-257mg/dL。第七日下午五点换用胰岛素（诺和灵30R),患者在保持与平常一样的饮食及运动的情况下，血糖骤升413mg/dL。具体血糖，时间及胰岛素使用情况见下表：23时间－血糖表0501001502002503003504004508AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM45678910时间血糖（mg/dl）24病例2患者，女，11岁。主诉“多饮3月加重伴多尿消瘦9天”入院前3月，患者出现饮水增多，平均每日2000mL.。入院前9天，多饮进一步加重，表现为日间饮水量约1200mL,夜间饮水量约1500mL。伴多尿，日间排尿4-5次，夜间排尿2-3次。具体量不详。进食无明显变化。伴阵发性上腹痛。无腹胀，呕吐，腹泻，发热，咳喘等。9天体重下降约5公斤。入院前16小时，出现乏力伴深大呼吸。呕吐2次，非喷射性，为胃内容物，无咖啡样物，胆汁样物等。入院前2小时，精神渐差。外院治疗效果欠佳，转入我院。末次排尿距入院约2小时。25体格检查:T36.4℃、P140次/分、R60次/分、BP70/50mmHg、W22.5kg.营养较差，发育中等，神志清楚，精神萎靡，呼吸深长，皮肤干燥，弹性欠佳。无黄染，出血点等。咽充血，心肺腹（-）。神经系统查体未见阳性体征。末梢凉，脉弱。化验检查：电解质基本正常。血气(静脉）PH6.97Beb-29.0mmol/LPCO27mmHg。血糖（生化）724mg/dL尿常规尿糖（++），尿酮（+++）。治疗经过患者多饮多尿体重下降，血糖（生化）200mg/dL诊断糖尿病。入院后予以静点胰岛素22小时，患者食欲好转，换用胰岛素泵使用调节血糖。共用7天，血糖波动于68-491mg/dL.26具体血糖，时间及胰岛素使用情况：时间－血糖表201002003004005006008AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM8AM11AM5PM9PM121314151617时间血糖（mg/dl）27病例3患者，女，12岁，主诉“发现多尿，体重下降1个月伴乏力3天，加重1天”患者入院前1个月出现多尿，24小时尿量约3000-3500ml。夜尿3-4次，共约1500-2000ml。伴体重下降约5公斤。不伴多食，多饮。入院前3天，患者出现乏力，伴头晕，偶有头疼。入院前1天加重，出现嗜睡，深大呼吸，偶有憋气。呕吐2次，为非喷射性，为胃内容物，无胆汁样物及咖啡样物。无腹痛，腹泻等不适。患者曾于院外诊断为阑尾炎。体格检查：T36.6℃P120次/分R30次/分BP120/80mmHg28发育正常，营养佳，神志清楚，精神弱，呼吸深长，皮肤弹性可，未见皮疹。咽充血，心肺（-）。腹软，不胀，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌卫（-），未见肠型及蠕动波。未及包块。四肢活动自如。化验检查电解质基本正常。血糖（生化）360mg/dL.血气（静脉）PH6.68BEb-21mmol/L血常规WBC10600/mm3N75%。尿常规酮体（++），尿糖（++）。29治疗经过患者多尿，体重下降。血糖（生化）360mg/dL诊断糖尿病。据血气提示代谢性酸中毒，尿酮体（++）糖尿病酮症酸中毒。患者呕吐，查体右下腹压痛，肌卫（+），血常规提示白细胞增多，中性为主请外科会诊，诊断为急性阑尾炎。入院后予以胰岛素泵调控血糖，一天后，糖尿病酮症酸中毒好转后，行阑尾摘除术。30急性阑尾炎术后当天血糖监测0501001502002503003：30PM3:55PM4:10PM4:20PM4:35PM6:35PM8:35PM10:35PM12MN急性阑尾炎术后当天血糖监测急性阑尾炎术后当天血糖监测0501001502002503003：30PM3:55PM4:10PM4:20PM4:35PM6:35PM8:35PM10:35PM12MN急性阑尾炎术后当天血糖监测31急性阑尾炎术后第二日血糖监测05010015020025030035012MN2AM4AM6AM11AM1PM3PM5PM9PM急性阑尾炎术后第二日血糖监测32急性阑尾炎术后第三日血糖监测0204060801001201401608AM11AM5PM9PM急性阑尾炎术后第三日血糖监测33谢谢！