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第六章吸入麻醉inhalationanesthesia牡丹江医学院麻醉系AnesthesiaDepartmentofMudanjiangMedicalUniversity本章重点内容掌握吸入麻醉药的临床评价；吸入麻醉方法，优缺点及使用范围；吸入麻醉期间的观察与管理;了解吸入麻醉装置，目录概述第一节吸入麻醉药的临床评价第二节常用的吸入麻醉装置及吸入麻醉方法第三节吸入麻醉期间的观察与管理课后思考题概述Outline麻醉药经呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而不致感到周身疼痛，称为吸入麻醉（inhalationanesthesia）。吸入麻醉药的临床评价Clinicalappraisal1、可控性2、麻醉强度3、对心血管系统的抑制作用4、对呼吸的影响5、对运动终板的影响6、对颅内压和EEG的影响与血气分配系数有关与油气分配系数有关所有强效吸入麻醉药均减弱心肌收缩能力剂量相关的呼吸抑制有肌松驰作用，易于调控，与非去极化肌松药有协同作用可升颅压，若先给巴比妥类或静脉麻醉药，可减轻此反应Clinicalappraisal药名分配系数MAC血/气油/气脂肪/血氧化亚氮0.471.42.3105地氟烷0.4218.7307.25七氟烷0.6253.9551.71异氟烷1.494521.15恩氟烷1.9198.5361.68氟烷2.3224620.77甲氧氟烷13.0825610.16吸入麻醉药的分配系数和MAC值Clinicalappraisal理想的吸入麻醉药物要求理想？现实？！？Clinicalappraisalenflurane、isoflurane、sevoflurane、desflurane较接近理想的吸入麻醉药。Clinicalappraisal异氟烷不引起痉挛性EEG改变，也不明显增加颅内压，在体内代谢产物也较恩氟烷少，对肝、肾等实质器官功能影响小。ClinicalappraisalN2O麻醉易出现缺氧，可与其他挥发性吸入麻醉药复合使用。毒性小，对循环系统无抑制，对呼吸道无刺激，不增加分泌物和喉部反射；对肝、肾实质器官也无影响。Clinicalappraisal对于一般状况欠佳，肝、肾功能不良及危重病人，N2O-O2吸入并复合应用其他麻醉药，是这类病人常用的麻醉方法。Clinicalappraisal长时间高浓度吸入可能对RBC生成系统有一定损害，凡吸入N2O超过6小时，吸入浓度超过50％者，均需于术中补充VB12，以减少副作用。维生素B12的作用1、促进红血球形成及再生，预防贫血；2、维护神经系统健康；3、促进儿童成长，增进食欲；4、代谢脂肪酸，使脂肪、碳水化合物、蛋白质被身体适当运用；5、消除烦躁不安，集中注意力，增强记忆及平衡感。Inhalationanesthesiaapparatusandmethod常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法常用的吸入麻醉装置吸入麻醉装置使用的目的是为病人提供吸入麻醉，并能进行辅助或控制呼吸，使吸入麻醉过程安全、有效。气源流量计蒸发器贮气囊呼吸管呼吸活瓣CO2吸收器Inhalationanesthesiaapparatusandmethod常用吸入麻醉装置及吸入麻醉方法常用的吸入麻醉方法吸入麻醉按重复吸入程度及CO2吸收装置的有无分为开放、半开放、半紧闭、紧闭四种方法。Installmentandmethod一、开放式开放式有三种方法：开放点滴法、冲气法和无重复吸入法。Installmentandmethod呼气无重复吸入、无CO2吸收装置为开放式新鲜气呼出气病人外界Installmentandmethod开放点滴法Installmentandmethod无重复吸入法的优点是无效腔及呼吸阻力小，适用于婴幼儿，能进行扶助及控制呼吸。缺点是气道易干燥及丧失热量，呼气中的湿气、分泌物、血液等可使活瓣失灵，致通气困难。Installmentandmethod二、半开放式呼气大部分排出至大气中，一小部分被重复吸入。没有无重复吸入活瓣及CO2清除回路，由麻醉机输出的麻醉气体、蒸气及氧气进入贮气囊和（或）贮气呼吸管，与病人部分呼出气混合后被病人吸入。Installmentandmethod呼气少部分重复吸入、无CO2吸收装置为半开放式新鲜气呼出气病人外界InstallmentandmethodMapleson根据有无活瓣、贮气囊、呼吸管及新鲜气体的流入位置，将此系统分为A、B、C、D、E五类。Mapleson系统MaplesonA系统MaplesonB系统Mapleson系统MaplesonC系统MaplesonD系统Mapleson系统MaplesonE系统MaplesonF系统Installmentandmethod有自主呼吸时可选用A系统，婴幼儿选用E系统，控制呼吸时用D系统。此类装置的缺点是因高流量造成浪费及手术室污染，长时间使用可引起气道干燥。Installmentandmethod三、半紧闭式用循环式麻醉机，对逸气活瓣保持一定程度的开放，在呼气时一部分呼出气体经此活瓣排出，一部分呼气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。Installmentandmethod呼气有部分重复吸入、有CO2吸收装置为半紧闭式新鲜气呼出气病人外界钠石灰Installmentandmethod优点：容易控制麻醉药浓度。因为增加新鲜气流量时，重复吸入的气体比例减少，吸入气体的成分接近新鲜气体的成分，易于调节吸入麻醉药浓度。Installmentandmethod缺点：浪费麻醉药及污染室内空气，在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧。Installmentandmethod若无体内吸收因素，大流量气体进入麻醉机后应有等量气体呼出。若气体在麻醉机内能均匀混合，则在3个时间常数内麻醉机内麻醉气体浓度可增加至输入气体浓度的95％。Installmentandmethod四、紧闭式本法是用来回式或循环式紧闭麻醉装置实施吸入麻醉的方法，在呼气时全部呼出气通过CO2吸收器，再与新鲜气体混合后被重复吸入。Installmentandmethod呼气全部重复吸入、有CO2吸收装置为紧闭式新鲜气呼出气病人外界钠石灰Installmentandmethod来回式循环式呼吸阻力小呼吸阻力大无效腔大无效腔小吸气温度较高吸气温度不高易吸入碱性粉尘不易吸入碱性粉尘易消毒，不易引起感染导管及活瓣可引起感染呼吸两次通过CO2吸收器呼吸一次通过CO2吸收器来回式与循环式吸收法的比较Installmentandmethod优点：①CO2排除完全；②吸入气体的湿度接近正常；③可减少体热丧失；④可显著节约麻醉药和氧气；Installmentandmethod⑤麻醉深浅较易调节和控制，麻醉易维持平稳；⑥可随时了解潮气量的大小和气道阻力的变化；⑦可减少手术室的空气污染。Installmentandmethod缺点：①结构复杂，整机连接口较多；②导向活瓣较易失灵而引起严重事件；③体积较大，不如麦氏装置使用方便。Installmentandmethod五、低流量吸入麻醉新鲜气流量大于4L/min为高流量，小于2L/min为低流量吸入麻醉。只有在半紧闭式和紧闭式两种方式下，并有CO2吸收器的重复吸入系统才能进行低流量吸入麻醉。Installmentandmethod优点：①减少手术室污染，节约吸入麻醉药；②保持湿度和温度；③增加对病人情况的了解；④较易发现回路故障。Installmentandmethod缺点：①使用N2O时必须监测氧浓度；②吸气浓度不易控制；③须有适当的麻醉机；④回路内有麻醉气体以外的气体蓄积。InstallmentandmethodN2O低流量麻醉方法：新鲜气流量多是1L/min，新鲜气体的组成为50％O2、50％N2O，有部分重复吸入，因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出，在麻醉过程中麻醉气体组成成分上有变化。Installmentandmethod六、吸入麻醉诱导全身麻醉（generalanesth-esia）诱导分为静脉快速诱导、吸入麻醉诱导及其他诱导方法。其中静脉快速诱导迅速、平稳，是临床最常用的方法。Installmentandmethod吸入麻醉诱导适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿等。对嗜酒者、体格强壮者不宜用。本法又分为慢诱导法和高浓度诱导法。Installmentandmethod慢诱导法是用左手将面罩固定于口鼻部，右手轻握贮气囊（或点滴麻醉药），将蒸发器打开，让病人稍深呼吸，逐渐增加麻醉药浓度，至外科麻醉期；Installmentandmethod高浓度诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min去氮3分钟，然后吸入高浓度麻醉药，让病人深呼吸1～2次后吸中等浓度，至外科麻醉期。诱导中应注意保持呼吸道通畅，否则可致胃扩张，并可引起误吸。Observationandmanagement吸入麻醉期间的观察与管理一、麻醉前准备麻醉前访视入室前准备入室后核对入室后准备访视什么？器械、药品全身情况、术前准备、麻醉前用药的效果等监测、静脉通路Observationandmanagement二、临床麻醉深度监测目前临床上通常将麻醉分为浅麻醉期、手术期麻醉和深麻醉。Observationandmanagement呼吸循环眼征其他浅麻醉不规则；呛咳；气道加压时高阻力（操作时最明显）；喉痉挛血压升高；脉快瞬目反射消失；眼睑反射有；眼球运动吞咽反射有；出汗；分泌物多手术期麻醉规律；气道加压时低阻力，但稳定，操作时无变化血压稍低流泪；眼睑反射消失；眼球固定体动；手术操作时无体动；粘膜分泌物消失深麻醉膈肌呼吸；呼吸浅快；呼吸停止血压下降；脉搏变慢；循环衰竭瞳孔散大；对光反射消失各种反射均消失临床麻醉深度判定标准和分期Observationandmanagement脑电活动监测麻醉深度的主要指标为双频指数(BIS)和边缘频率(SEF)。Observationandmanagement100856040200清醒浅麻醉外科麻醉期深麻醉BIS各数值意义Observationandmanagement三、麻醉期间的观察和管理临床观察包括对病人一般情况、呼吸、循环和中枢神经系统等方面变化的评价。麻醉期间生理指标的监测包括记录病人的RR、HR、BP、尿量、CVP、SpO2、血气、体温、ECG和有条件时监测脑电图等。Observationandmanagement病人在麻醉、手术期间，因为既往存在的疾病、麻醉药和麻醉操作的影响、手术创伤和失血以及体位的改变、甚至医源性的措施不当，都会带来呼吸、循环、神经系统和全身一系列的异常表现与生理指标的变化。Observationandmanagement糖尿病→高血糖、低血糖截石位→呼吸抑制大量失血→失血性休克牵拉腹腔脏器→迷走反射………Observationandmanagement呼吸：频率、幅度、呼吸道通畅度。临床麻醉和复苏过程中的最基本原则是保持呼吸道通畅。Observationandmanagement对呼吸道通畅的理解，不仅包括从口唇、鼻腔到肺的通畅，也包括到肺泡内毛细血管壁整个通路的通气无阻。呼吸道阻塞的程度及发展可有轻重不同，可以是突然发生，也可以在不知不觉中产生。呼吸道RespiratorytractObservationandmanagement呼吸道梗阻的临床表现：①呼吸囊、胸或腹呼吸运动减小，说明肺的通气功能减弱或消失；②吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌陷，间或有胸廓反常呼吸运动；Observationandmanagement③麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸；④吸气时见喉头与气管拖曳现象；⑤呼吸杂音增强；⑥脉搏增速、血压升高、皮肤青紫，如病人清醒时则表现为烦躁不安。Observationandmanagement呼吸道梗阻的常见原因是舌根后坠，只要将病人头部尽量后仰，将下颌向前托起，或置入口咽或鼻咽导气管就可解除梗阻。舌后坠glossocoma托下颌置入口咽通气道置入鼻咽通气道Observationandmanagement呼吸道梗阻的另一常见原因是下呼吸道阻