2019年糖尿病周围神经病变诊疗规范.ppt

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范长沙市第三医院内分泌科李晓行2《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》由中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织撰写3内容定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理4定义DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”5注意点：在糖尿病患者中，不是所有周围神经病变都是由于糖尿病引起的，应除外其它原因造成的神经病变。确诊DPN需要有客观的诊断依据，例如定量的神经电生理检查、感觉和自主神经的功能检查，不应该仅仅取决于临床症状61991-2000年CDS全国住院DM患者并发症调查数据：T1DM神经病变患病率：44.9%T2DM神经病变患病率：61.8%总发病率：60.3%流行病学EpidemiologyofDPN数据摘自2005版中国糖尿病防治指南7糖尿病神经病变DiabeticNeuropathy糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。8糖尿病神经病变DiabeticNeuropathy30-40%的病人无明显症状自主神经病变的表现多种多样麻木等症状不易被患者所重视被认为很少有危害患者生命的情形出现缺乏统一的诊断或治疗标准……910重要的DPN终点事件糖尿病足病糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)11121314糖尿病周围神经病变的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变–是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变–或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变–同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变–最常见为腰段多发神经根病变–主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变–糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症–可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。15糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关16糖尿病周围神经病变的病理改变PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维17糖尿病性神经病变的病理改变轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。神经再生，形成一连串小的轴突。18症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢─主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。─体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。19症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。20糖尿病神经病—两种重叠的表现21动眼神经麻痹22面神经麻痹23症状及体征5.自主神经病变：─心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。─消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。─泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。─其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。2526糖尿病病人门诊就诊住院治疗至少使用一项进行筛查联合多项检查进行筛查异常异常正常正常至少一年重复筛查一次进行神经电生理检查以确诊糖尿病周围神经病的筛查ScreeningofDiabeticNeuropathy29糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查2.神经电生理及形态学检查─神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。─形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV30糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法─QST定量感觉检查QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能─VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标31糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法─神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。─脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。32糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy–明确的糖尿病病史；–在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；–临床症状和体征与DPN的表现相符；–以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢–排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）33糖尿病自主神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy─糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。─其他糖尿病自主神经病变目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。34糖尿病周围神经病变的预防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价─全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN─对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查35糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段–血糖控制–神经修复：如甲钴胺–抗氧化应激：如α-硫辛酸–改善微循环：如前列腺素E2–改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂–其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等36糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖–2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%–即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能–严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变–寻找最佳的血糖控制速度非常必要37糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复–神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月–通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复–常用药如甲钴胺38糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy抗氧化应激–通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸(ALA)等。改善微循环–提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。改善代谢紊乱–通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。其他–如神经营养，包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。39糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗–甲钴胺和α-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。–传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平–新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁–三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等–阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等–局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况–硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻–辣椒素可减少疼痛物质的释放–局部应用5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状40