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胸痛(chestpain)1解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为8~10cmH2O呼气为3~5cmH2O2胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain概述3胸痛的临床特点1、临床表现的差异2、病种繁多3、严重者危及生命4、可救治性4目前胸痛诊治中存在的主要问题1、高危急性胸痛患者就医等时太长2、低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高3、各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大4、胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行5基本思路A筛选可能危及生命的高危患者B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用急性胸痛的鉴别与处理对策6胸壁疾病L心血管疾病L呼吸系统疾病L纵膈疾病L其他L病因7病因(1)胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤(2)心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤(夹层A瘤)、肺A高压、心脏神经官能症等8病因(3)呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺血栓栓塞症、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。(4)纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等(5)其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征等9各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛L放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感胸痛发病机制101、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位：许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。（1）带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。（2）非化脓性肋骨软骨炎：第1、2肋软骨处隆起，局部压痛，无红肿。胸痛临床表现11（3）心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。（4）食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。（5）自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛部位123、胸痛性质：刀割样或灼痛-带状疱疹烧灼样-食管病变、膈疝绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞阵发性剌痛-肋间神经痛胸背部撕裂痛-夹层A瘤隐痛、钝痛、刺痛-胸膜炎134、持续时间阵发性：平滑肌痉挛或缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞14劳累紧张可诱发心绞痛：呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛：常因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧反流性食管炎服药后可减轻或消失，进食时发作或加剧5、影响胸痛的因素：15PQRSTP--provocative-palliativeQ--qualityR--regionS--severity:mildorsevereT--timing16胸壁疾病引起胸痛的特点：1、胸痛固定在病变所在部位；病变处疼痛伴压痛2、胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起17心血管疾病所致胸痛的特点：1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止a部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下b放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖18c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛更剧烈并伴有恐惧、濒死感d诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷e缓解：休息、硝酸甘油类药物f原发病：高血压、冠心病g心电图：心肌缺血19呼吸系统疾病胸痛的特点：1、常因深呼吸、咳嗽加剧；2、胸壁无压痛；3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等；4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶20纵膈、食道疾病胸痛的特点：1、部位：胸骨后，呈持续隐痛或钻痛;2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难；3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失可与冠心病同时存在A21伴咳嗽、咳痰和（或）发热：伴呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征伴咯血：肺栓塞、肺癌伴休克：心肌梗塞、肺栓塞伴吞咽困难：反流性食管炎胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸痛伴随症状22问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式。胸痛表现：胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛。伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度。23胸痛的诊断步骤1、问诊：胸痛的诱因,起病急缓,部位,性质,强度,持续时间,牵涉放射+各类病因特点(胸壁,肺,纵隔食道,心脏,横隔等)2、查体:主要是胸腹部体征3、实验室及器械检查:围绕胸部疾病作相应的检查.如:血Rt、肺X光、心肌酶学、ECG等24临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其┼肺部疾病他胸腔脏器性│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病25思考题1、心前区及胸骨后疼痛、有时向左肩及左手放射者常见于A、肺癌B、自发性气胸C、干性胸膜炎D、心绞痛E、大叶性肺炎2、下列哪项是引起胸痛的胸壁疾病A、肺癌B、自发性气胸C、胸膜肿瘤D、胸膜炎E、肋间神经炎3、带状疱疹的胸痛常是什么性质A、刀割样痛B、压榨痛C、闷痛D、撕裂痛E、绞痛261、胸痛的常见病因。2、胸痛的临床特点及分析胸痛应注意的问题。27皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。谢谢28一．胆心综合征定义：胆道疾病（包括急、慢性胆囊炎，胆石症）引起的酷似器质性心脏病的征象，且心电图有心肌缺血的改变29一．胆心综合征特点：可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST-T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆道疾病治愈后可完全恢复正常二．诊断：B超除外心血管疾病30颈椎病：（颈-心综合症）一．老年人常见的疾病二．据统计约18.4-53.6%的颈椎病患者合并有冠心病三．可表现为心前区疼痛、心悸等四．部分患者的胸痛可为硝酸甘油缓解，或部分缓解31一．颈椎病诊断目前，颈椎病的最新诊断标准为：(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病(3)仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病A32理化因素(组胺等)→胸N感觉纤维或迷走N纤维→脊髓后根N节细胞→脊髓丘脑侧束→内囊→皮层中央后回的第一感觉区→定位性痛觉(胸部).胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经迷走神经纤维膈神经感觉纤维A33