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泌尿系影像诊断第一节泌尿系统基本检查方法泌尿系统的正常影像解剖先天畸形第二节结合常见病，重点介绍泌尿系统各种病变的十种基本X线改变泌尿系统结石的临床X线诊断第三节泌尿系统结核的临床影像诊断泌尿系统肿瘤（特别是肾癌）的临床影像诊断1尿路结石2尿路解剖3上尿路应用解剖4下尿路应用解剖externalorificeofurethraposteriorurethrapenisAnteriorurethrainternalurethralorificemembranouspartofurethra5流行病学6＜11%11-30%＞30%7北京泌尿外科研究所1949～1980年上下尿路结石病人的比例8男多于女（3:1）好发于20～50岁（下尿路结石在老年及小儿多发）男性发病年龄高峰为30岁女性有两个发病年龄高峰为30岁和55岁0123男女9绝经骨质疏松形成结石物质排出过多（钙、草酸、尿酸等）雄激素草酸雌激素枸橼酸10尿路结石的形成机制异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质11影响尿石形成的因素代谢性结石环境自然社会个体种族营养疾病泌尿系统感染梗阻异物尿液尿量PH过饱和成石成石成石成石高钙尿症（甲旁亢）、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症等感染性结石关于PH的问题酸性尿→尿酸结石、胱氨酸结石；碱性尿→磷酸镁铵及磷酸钙结石。12形成结石的主要原因尿液中形成结石晶体的盐类呈饱和状态尿中抑制结石晶体形成的物质不足成核基质的存在13不同成分结石的密度草酸钙结石磷酸镁胺结石尿酸结石磷酸钙结石草酸盐结石最常见，占全部结石70%-80%，占上尿路结石的90％胱氨酸结石少见，密度最低14Calciumoxalatecalculus草酸钙结石15Calciumphosphatecalculus磷酸钙结石16Uricacidcalculus尿酸结石17Cystinecalculus胱氨酸结石18恶变梗阻损伤感染结石结石的病理生理1920肾积水Hydronephrosis21结石的预防总的预防措施液体的摄入：饮水量应该保证每日尿量2－2.5L结石标本分析、空腹血及24小时尿分析食物：正常混合食物或素食，每天动物蛋白不超过100g，减少脂肪和糖的摄入，每天食盐总量不超过5g。定期体检去除梗阻，感染，异物等22结石的预防针对性措施草酸钙结石：维生素B6，氧化镁尿酸结石：碱化尿液，理想的尿pH值应该保持在6.5-6.8胱氨酸结石：碱化尿液，保持尿液pH在7.5-8.0感染性结石：酸化尿液，氯化铵1－3g每日三次2324临床表现疼痛:特征由于结石等导致肾脏输尿管平滑肌强烈蠕动和痉挛，从而出现一侧腰腹部突发的刀割样疼痛。疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关肾绞痛25血尿：全程感染：常伴有发热、寒战和脓尿无尿：原因可能有以下几种情况双侧上尿路完全梗阻；孤立肾上尿路完全梗阻；一侧肾无功能，另一侧上尿路完全梗阻；一侧上尿路完全梗阻，另一侧正常肾反射性尿闭。无症状结石临床表现26诊断与鉴别诊断病史肾绞痛合并血尿或与活动有关的血尿和腰痛，应该考虑为上尿路结石。体格检查肾绞痛发作时患侧有叩压痛，有肾积水时，肾区可以触及积水的肾脏，当合并感染时，压痛叩击痛更明显。上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等鉴别。27诊断与鉴别诊断实验室检查尿常规红细胞白细胞结晶尿细菌培养血生化28影像学检查KUB+IVP逆行肾盂造影（Retrogradepyelography）B超（Ultrasonograhphy）CT（ComputedTomographyScanning）MRI肾图（Renogra）29腹部平片（KUB）腹部平片（KUB）是泌尿系最常用的初查方法，需作肠道准备，能发现阳性结石。过去认为泌尿系结石90%以上阳性，现有资料证明阳性结石不到75%，这与过去对阴性结石的检出技术落后有关。平片上结石要有时与肾内钙化、肋软骨钙化、骨岛、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石、髂血管钙化和胆系结石等不能相鉴别。KUB主要根据结石的位置、形态并结合临床表现而诊断30腹部平片（KUB）313233不全性双输尿管畸形34塑形肾结石35该病例诊断肾盏结石可靠吗？36IVP、RGP排泄性尿路造影可检出阴性结石，鉴别阳性结石、静脉石与钙化等，并可了解两肾的排泄功能，但对碘过敏者禁用，检查时间较长（30分钟），并须腹部加压，可使一些人难以忍受。有人提出动态排泄性尿路造影无须腹部加压，并能提高输尿管结石的检出率，尤其于老人和小孩。逆行性尿路造影适用于排泄性尿路造影显影不佳者。37逆插造影3839B超B超检查输尿管结石无痛苦、无损害，不受结石成分影响。表现强回声光团或光斑、光带，后方伴有声影，输尿管结石梗阻部位以上扩张或肾盂积水，其远端输尿管内径明显小于近端。肥胖和肠管气体易使中段输尿管结石漏诊，操作者经验不足，缺乏检查技巧、扫描时机不当也易致漏诊。40B超41CT由于CT密度分辨率高的特性，无论是含钙、磷、镁成分的结石(阳性结石)或是尿酸盐类的结石(阴性结石)都能在CT上成像，表现为肾盂、肾盏或输尿管内的高密度影。同时显示梗阻以上积水征象。输尿管结石的CT特异性征象---轮缘征（70%以上患者可出现）。CT诊断上尿路结石只需平扫，无需特别准备，对突发性急性胁腹部疼痛或伴血尿而临床拟诊上尿路结石的急症患者尤其适用。常规CT由于采用间断扫描，扫描时间长，对输尿管结石的检出率只有70%左右。螺旋CT采用连续的容积扫描，能在一次屏气下完成全尿路扫描，能检出直径2mm的小结石，对输尿管结石的检出率能达到96%以上，利用螺旋CT采集的容积数据进行输尿管曲面重建，可达到非增强螺旋CT输尿管造影的效果，深受泌尿科医生的欢迎。对于排泄性尿路造影显影不佳者，利用CT密度分辨率高的特性作CTU，可取代逆行性尿路造影。42基质结石和应用茚地那韦(Indinavir)治疗后发生的结石在CT上不呈高密度。基质结石：指结石中基质含量很高，矿物成分很少，成胶冻状。临床上罕见。4344CT45左输尿管上段结石轮缘征46肾结石输尿管结石47左输尿管下端结石484950MRIMR常用横断面和冠状面扫描，并辅以MRU，能清晰显示输尿管的梗阻部位，但MR对钙化不敏感，显示结石的直接征象不如B超和CT。相对CT而言，MR的最大优点在于没有辐射，相对B超而言，MR的最大优点在于MRU能获得非常直观的犹如X线尿路造影的图象5152影像学检查的选择目前，常规影象学检查方法是X线和USG。急症患者，CT有望取代X线和USG。MRI较少用于尿路结石除了IVP和CT增强能显示肾功能外，肾图也能显示肾功能。53输尿管肾镜检查54治疗保守疗法大量饮水饮食调节控制感染镇痛、解痉中药排石调节尿pH值纯尿酸结石：碱化尿液感染性结石：控制感染，酸花尿液胱氨酸结石：碱化尿液至pH﹥7.855体外冲击波碎石术(ESWL)56ESWL禁忌症理论上所有的上尿路结石都可以采用ESWL，但是结石过大，击碎后排出困难，反而造成肾功能的损害，因此一般碎石最好选择3cm以下的为好，但也与医务人员的水平和病人的具体情况有关。①急性炎症，尤其是泌尿系统炎症。②肾实质疾患引起肾功能不全③结石以下尿路狭窄④出血性疾患活动期，妇女月经期⑤身体太高、太胖、太小或太瘦，有些机器无法聚焦定位57ESWL合并症血尿肾绞痛“石街”感染58手术非开放手术开方手术肾实质切开取石术经皮肾镜取石或碎石术输尿管肾镜取石或碎石术包括肾盂输尿管切开取石术、肾窦肾盂切开取石术肾部分切除术。肾破坏严重、丧失功能，对侧肾功能良好，还可以考虑切除患肾59输尿管肾镜取石或碎石术60经皮肾镜取石或碎石术61ureterolithotomy输尿管切开取石术62肾盂切开取石术Pyelolithotomy肾窦内肾盂切开取石术Intrasinusalpyelolithotomy63双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。一般先处理易于取出和安全的一侧双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术64Staghorncalculus6566676869BladdercalculusPrimarycalculus:MalnutritionSecondarycalculus：VoidingdysfunctionorforeignbodyVoidingdysfunction:urethralstricture;benignProstatichyperplasia;bladderneckcontracture;neurogenicbladderDiverticulumofbladderEtiologyForeignbody:Foleycatheters;double-Jureteralcathetersetc膀胱结石70膀胱结石71膀胱结石72膀胱结石73TreamentTransurethralvesicallithotripsy膀胱结石74Lithotomyofurinarybladder膀胱结石75UrethralcalculusmostcomefromkidneyandbladderUrethraldiverticulumHypospadiasurinaryretentionordifficultyofurinationEtiologySymptomTreatmentX-rayDiagnosisPalpationanteriorurethraposteriorurethra尿道结石7677