碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗完整版本

碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌属（Acinetobacterspp.)非发酵、革兰阴性菌至少有30多个基因种，目前已命名的有18个鲍曼不动杆菌属于基因种2A.calcoaceticusA.baumanniiA.haemolyticusA.juniiA.johnsoniiA.lwoffiiA.radioresistensA.ursingiiA.schindleriA.parvusA.baylyiA.bouvetiiA.towneriA.tandoiiA.tjernbergiaeA.gerneriA.beijerinckiiA.gyllenbergii不动杆菌的微生物学特点分布广泛水土壤医院环境：加湿器、呼吸机、床垫、枕头等表面人体的皮肤表面。生命力强在体外的存活时间可长达329天干燥环境下可存活120天输液架和不锈钢推车表明可存活3－12天WagenvoortJHT.JHospInfect2002;52:226-229WebsterC.InfectControlHospEpidemiol2000;21:246WendtC.JClinMicrobiol1997;35:1394-1397不动杆菌在健康人体的定植菌种（基因种）例数前额前臂趾间菌株数Acinetobacterlwoffii(8/9)5630271168Acinetobacterspp.(15BJ)1235614Acinetobacterradioresistens(12)52349Acinetobacterspp.(3)41236Acinetobacterjohnsonii(4/7)21214Acinetobacterjunii(5)/(17)111Acinetobacterbaumannii(2)111others43339Totals85404429112BerlauJ.EurJClinMicrobiolInfectDis.1999,18:179–183.不动杆菌在患者及健康人群的定植菌种（基因种）不动杆菌株数（%)患者对照合计Acinetobacterlwoffii(8/9）69（44）18（58）87（47）Acinetobacterjohnsonii(4/7)34（22）6（20）40（21）Acinetobacterradioresistens(12)22（14）0（0）22（12）Acinetobacterspp.(3)18（12）2（6）20（11）Acinetobacterjunii(5)/(17)6（4）3（10）9（5）Acinetobacterbaumannii(2）2（1）1（3）3（1.5）Acinetobacterspp.(10)1（1）0（0）1（0.5）Unidentified3（2）1（3）4（2）菌株总数15531186SeifertHL.JClinMicrobiol.1997,35:2819–2825.鲍曼不动杆菌（A.baumannii)的特点鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最重要的一个种。鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中引起临床感染最常见的一种。鲍曼不动杆菌在正常人体的定植率低。虽然不动杆菌分布广泛，但鲍曼不动杆菌很少能从水，土壤等医院外环境中分离出来。鲍曼不动杆菌不是一个到处存在的微生物，主要存在于医院环境中。TownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鲍曼不动杆菌：机会致病菌鲍曼不动杆菌极少在正常人中引起感染严重的侵袭感染通常只出现在免疫力低下的重症患者中从临床标本中分离到鲍曼不动杆菌并不一定意味着感染BALF定量培养CRPProcalcitonin影像学鲍曼不动杆菌感染的来源HandsofstaffVentilatorsandtubingOxygenanalysersBronchoscopesBedframesSinksJugsSoapPlasticscreensBedlinen,pillowsandmattressesResuscitationbagsBloodpressurecuffsParenteralnutritionsolutionGlovesHumidifiersPatientsRespirometersLotiondispensersRubbishbinsAirsupplyBowlsHandcreamBedsidechartsServiceducts/dustComputerkeyboardsCellphonesTownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鲍曼不动杆菌相关感染42%18%17%10%8%3%2%下呼吸道感染血流感染腹膜感染泌尿道感染外科创面感染中枢神经系统感染皮肤和眼部感染鲍曼不动杆菌感染的危险因素住院时间延长先期的抗生素使用机械通气接触鲍曼不动杆菌感染或定植的病人环境污染（鲍曼不动杆菌）医护人员手消毒差2007年CHINET鲍曼不动杆菌的耐药率（n=2718)5.434.337.642.746.355.356.858.862.464.164.965.466.6010203040506070头胞哌酮舒巴坦米诺环素亚胺培南美罗培南氨苄西林舒巴坦阿米卡星头孢他啶哌拉西林钠他唑巴坦左氧氟沙星环丙沙星头孢噻肟庆大霉素哌拉西林耐药率（%）史俊艳.中国感染与化疗杂志,2009,9（3）:196-2002010年14家医院不动杆菌属细菌的耐药率(n=5523,鲍曼不动杆菌占89.6%)30.731.251.752.857.158.36464.164.264.66868.369.269.492.30102030405060708090100头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林耐药率（％）CHINET耐药监测数据碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantA.baumannii,CRAB)青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类单环类喹诺酮类氨基糖苷类其它:四环素类、利福平鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性变迁中国感染与化疗杂志，2007，7：279-282中国感染与化疗杂志，2008，8：1-8中国感染与化疗杂志，2009，9：196-200中华医学杂志，2001,81（1）8-1701020304050602000200320052006200720082010耐药率（%）2010年CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院10050.048.048.052.0广州医大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院59554.843.457.642.1浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院42254.043.658.440.4昆明医大一附院29272.424.070.429.6碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的爆发流行Countriesthathavereportedanoutbreakofcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii.Redsignifiesoutbreaksreportedbefore2006,andyellowsignifiesoutbreaksreportedsince2006.PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗多粘菌素舒巴坦替加环素多粘菌素共有A\B\C\D\E，仅多粘菌素B和多粘菌素E可用于临床多粘菌素B:硫酸粘菌素B多粘菌素E（Colistin）:口服片剂：硫酸粘菌素（colistinsulfate）静脉制剂：甲磺酸钠粘菌素（colistimethatesodium）静脉剂型最早应用于日本和欧洲（1950s）80年代初静脉剂型因严重肾毒性和神经毒性退出临床目前被当作治疗MDR-AB或铜绿假单胞菌感染的最后选择多粘菌素的特点多粘菌素为杀菌剂。多粘菌素主要作用于细菌细胞膜的脂多糖(LPS),使胞内重要物质外漏而起杀菌作用。多粘菌素属于浓度依赖性抗菌药物，AUC/MIC是预测药效的最佳指标。主要的耐药机制为脂多糖修饰。ZavasckiAP.JAntimicrobChemother,2007,60:1206-1215.多粘菌素E的特点Colistin不能由胃肠道吸收主要由肾脏排泌肾毒性：大多数是可逆的•1970s发生率为20%-30%•近年报道发生率为8%-18%–Greatersupportivetreatmenttocriticallyillpatients–Closemonitoringofrenalfunction–Avoidanceofco-administerednephrotoxicagents神经毒性：发生率约7%•以麻木感最常见，严重时可导致神经肌肉阻滞•具有可逆性，停药后可恢复多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性CaiY.ANTIMICROAGENTSCHEMOTHE,2010,54:3998–3999Breakpoint：SusceptibleMIC≤2mg/L韩国分离的AB菌株对多粘菌素的高耐药率27.90%18.10%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%colistinpolymyxinBN=214KoKS.JAntimicrobChemother.2007,60:1163–1167.多粘菌素E甲磺酸盐的用法RouteDosageIntravenous2.5-5mg/kg(31,250-62,500IU/kg)perday,dividedinto2-4equaldoses(1mgofcolistinequals12,500IU).ModificationofthetotaldailydoseisrequiredinthepresenceofrenalimpairmentIntramuscularSameasIVInhalation40mg(500,000IU)every12hforpatients40kgand80mg(1millionIU)every12hforpatients40kgForrecurrentpulmonaryinfections,thedosecanbeincreasedto160mg(2millionIU)every8hFalagasME.ClinInfectDis200540(9):1333-41.多粘菌素E治疗MDR-AB感染的临床疗效作者病人数有效率（%）肾毒性（%）神经毒性（%）Koomanachai78（71例鲍曼，7例铜绿）80.830.8-Garnacho-Montero21(鲍曼）5724-Kallel78(43例鲍曼，35例铜绿）7791.3Holloway29(鲍曼）76216Sobieszczky25(16鲍曼）76107PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.舒巴坦1g静脉注射峰浓度：41-68mg/L,半衰期：1h6小时时血药物浓度：0.5mg/L75%以上经肾排泄三种酶抑制剂对不动杆菌的体外抗菌活性7.7122.12