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室上性心动过速的分类和电生理诊断室上性心动过速的分类SVT机制：触发活动：窦房结、心房、房室结、腔静脉、肺静脉解剖性：房室旁路、房室双径路折返：折返环路功能性单向阻滞缓慢传导ACC/AHA/ESC室上速（SVT）指南（EurHeartJ2019,24(20):1857～1897）分类：一、窦性快速心律失常1、生理性窦速2、不适当窦速3、窦房结折返性心动过速二、房室结反复性心动过速/AVNRT慢—快型快—慢型慢—慢型左侧变异慢—快型三、局灶性和非阵发性结性心动过速四、房室反复性心动过速/AVRT五、局灶性房速六、多源性房速峡部依赖AFL七、大折返性房速非峡部依赖AFLSVT电生理评价1、心动过速的诱发方式2、心动过速时心房激动顺序3、心动过速时束支阻滞对传导和周长的影响4、心房和/或心室是否是诱发和维持心动过速所必需5、心动过速时，心房和/或心室刺激的影响6、药物或生理干预方法对心动过速影响房室结折返性心动过速（AVNRT）慢—快型（典型房室结折返）快—慢型（不典型房室结折返）慢—慢型左侧变异慢—快型典型房室结折返机制房室结分快通道和慢通道快通道：传导快，不应期长慢通道：传导慢，不应期相对较短激动经慢通道前传，快通道逆传，产生一个房性回波或SVT。不典型房室结折返激动经快通道前传，慢通道逆传，产生AVNRT。房室结纵向分离伴双通道的概念及双通道的传导与不应期的精确内在联系是房室结折返的基本机制。心内电生理检查常见型（慢—快型）AVNRT（一）自发性大多数由房早诱发长P—R和长A—H间期，之后出现SVT（二）心房刺激心房期前刺激1）多数在某一S1S2刺激出现A2—H2发生跳跃（≥50ms)，随即出现AVN折返。房性期前刺激的配对间期（A1A2）与房室结或总的房室传导延缓以及SVT发作之间的曲线2）A2H2间期逐渐延长过程中出现AVNRT。3）A2H2间期逐渐延长，但未出现AVNRT。4）少见，某一配对间期期前刺激时出现冲动分别经房室结快通道和慢通道前向传导，经慢通道下传的冲动，随即脱离了不应期的快通道逆传，形成折返，诱发SVT。心房期前刺激诱发AVNDP或AVNRT取决于：1、房室传导延缓（A-H间期增加）S1S2配对间期（不同的配对间期）期前刺激数目（增加S3或S4刺激）期前刺激数目（增加S3或S4刺激）2、刺激部位HRA＞CS房性期前刺激在典型AVNRT病人不能显示出顺向性双径路反应,原因为:1、慢通道和快通道的不应期相似。揭示AVNDP方法：1）快速起搏2）多个心房期前刺激3）多个部位起搏4）药物：普萘洛尔、维拉帕米、洋地黄2、心房的功能不应期限制了将要进入AVN的房早刺激。它妨碍了早搏刺激显示快、慢通道。1）短的刺激周长下刺激。可以减少AFRP，允许较短A1A2配对刺激生成并到达AVN；2）2个房性期前刺激，第一个刺激缩短心房的不应期，第二刺激较早传至AVN。3、在基础起搏时，快通道已发生阻滞，冲动总是经慢通道下传。一个或多个形式的心室刺激，可诱发约40％典型的AVNRT。在诱发典型的AVN折返时，心室起搏的有效率比心室期前刺激高三倍。一个心室期前刺激后无A波心室刺激诱发出AVNRT的机制：1、诱发典型AVNRT的主要条件是慢通道的逆向不应期（长）超过快通道的逆向不应期（短）。此时AVN折返无逆向性双径路特点2、插入性室早刺激可显示顺向性双径路。3、如果快通道逆向不应期＞慢通道，则室早刺激或心室起搏可产生逆向性AVN双径路传导。可诱发非典型AVNRT。室性期前刺激诱发不出典型的A－V结折返的特殊原因包括（1）希蒲系阻滞；（2）逆向的希一蒲系的功能不应期长于慢通道的有效不应期；（3）逆向时，慢通道的有效不应期等同于快通道的有效不应期；（4）顺向慢通道的有效不应期超过心室起搏周长。因而，它不能在此周长下接受从快通道传来的冲动；（5）快通道传导以后，慢通道的顺向传导延迟不充分，不足以使快通道恢复应激。短周长的起搏，由于能缩短希一蒲系的有效不应期和功能不应期，因而，可提高心室刺激诱发典型的A－V结折返的成功率。拥有AVNDP而未发现AVNRT最可能是：一旦冲动经慢通道顺传后，冲动不能逆传入快通道。这种现象有四种可能解释为:（1）A－V并无真正的纵向分离。冲动通过电紧张传播穿过A－V结的均匀性的连续区域而产生假性双径路（2）“阻滞”于快通道的房性早搏产生除极后不应期（隐匿性传导的表现），以致快通道不能及时恢复应激而再激动。慢通道的传导不足以缓慢至允许快通道恢复传导3）尽管慢通道的顺向传导足够缓慢，但快通道的逆向不应期太长而使其不能逆向传导(4).快、慢通道的远端无连接。有顺向性双径路而诱发不出典型的A－V结折返的最常见的原因是快通道不能很快地逆传诱发AVNRT的能力依赖于快通道逆传与慢通道顺传间的精细平衡。预测不易诱发典型AVNRT的指标：1)无V－A传导；2)起搏周长达于500ms时，V－A传导较A－V传导差，出现逆向性文氏传导；3）逆向性双径路。SVT时，心房激动顺序在P-QRS中的关系：典型（慢-快型）AVNRT，心房最早逆向性激动波一般在His束电图上。但也有逆向性激动在离开AVN后，呈放射状分布。H-A间期越短，越可能在His束电图上记录到心房最早激动波。随H-A间期延长，最早的心房激动波移向冠状窦口。不典型（快-慢型）AVNRT，心房激动的最早部位通常在冠状窦口。AVNRT时，束支阻滞的作用：束支阻滞不影响AVNRT（与游离壁旁路参与的AVRT相反）心房和心室是否参与折返AVNRT：不需心房参与的证据1、无心房回波时诱发AVNRT。2、在VA关系改变，2：1VA逆传阻滞或VA分离时，AVNRT仍持续存在。3、房室结周围的心房组织提前除极而不影响心动过速。4、心室刺激无心房激动，此时重整心动过速。5、SVT时不均一的心房活动，即参与SVT的心房组织不同。6、以心动过速的周长（CL）作心房起搏和拖带时产生的“AH”间期长于心动过速时的AH间期。7、以大于SVT周长的周长起搏心房，可产生AV结水平的文氏型阻滞现象。AVNRT：希氏束不参与活动的证据1、SVT时，可出现AV结阻滞2、SVT时，房性期前刺激可改变H和A激动关系3、心室期前刺激可提前除极希氏束而不影响SVT4、以SVT的周长起搏心室，产生的H－A间期长于SVT时的H－A间期5、以大于SVT周长的周长心室起搏，可产生逆向性A－V结文氏型阻滞AVNRT时，电刺激的影响在VA关系改变，VA分离时，AVNRT仍持续存在（不需心房参与的证据）AH房室结周围的心房组织提前除极而不影响心动过速持续性SVT时伴有希氏束下部阻滞—房室结下结构不是AVN折返所必需。不典型AVNRT的希氏束内阻滞希氏束上部阻滞而SVT仍持续存在—房室结下部共同通道AVNRT发作时对房性期前刺激的反应：A、较晚的房性期前刺激适逢折返环的不应期，故不能侵入，导致—完全代偿间期。B、较早的房性期前刺激侵入折返环，下传至慢通道，在快通道与折返激动带相遇，使SVT重建。C、非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期，与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速。较早的房性期前刺激侵入折返环，下传至慢通道，在快通道与折返激动带相遇，使SVT重建非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期，与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速房性早搏终止AVNRT，依赖于：1）心动过速的周长2）刺激部位与折返环的距离3）有关组织的不应期4）房性早搏的传导速度5）折返环中的激动带单个室性期前刺激不易终止AVNRT（CL＜400ms的SVT），快速的心室起搏通常能终止频率较快的心动过速。心房或心室起搏在分析上部和下部共同通道中的作用有和无上部共同通道时，心房起搏对A-H间期的影响无上部共同通道，SVT的A-H和以SVT同样周长起搏心房时的A-H相等，推测是由于心房的传入和传出冲动相似。有上部共同通道：SVT发作时的A-H间期短于心房起搏时的A-H间期：这是由于心房起搏时，A-H必须为上部共同通道传导时间加上慢通道的顺传时间。有上部共同通道：SVT发作时的A-H间期短于心房起搏时的A-H间期：这是由于心房起搏时，A-H必须为上部共同通道传导时间加上慢通道的顺传时间有或无下部共同通道（LCP），心室起搏对H-A间期的影响SVT发作时的H-A间期短于心室起搏时的H-A间期SVT发作时的H-A间期短于心室起搏时的H-A间期心室刺激证实慢-快型AVNRT诊断：A、心动过速时，希氏束旁一个早搏刺激（S2），邻近最早心房激动部位，在His记录部位（HB）心室激动提前60ms（V-V=415ms）。S2不能使希氏束激动或逆传最早心房激动提前，表明心动过速时心房激动与局部心室激动时相无关，排除了旁路逆传和顺向型AVRT。B、更早的心室刺激引起希氏束逆向激动。逆向希氏束激动比前向希氏束激动提前5ms（470msvs475ms），同时也使逆向心房激动提前5ms（A-A=470ms，与475ms相比较），但未改变心房的激动顺序，表明心房激动与逆向希氏束激动有关，排除房速诊断，进一步证实为AVNRT。C、进一步缩短早搏刺激偶联间期，逆向希氏束激动更提前（430msvs470ms），与提前的心房逆传间期相一致（H-H=A-A，430ms）典型的A－V结折返（常见型）：1、房性、室性期前刺激，或A－V结文氏周期时心房起搏，可诱发和终止SVT。2、A－V结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线呈双相。3、发作依赖于慢通道传导时临界的A－H间期。4、逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V－A，－42－＋70ms）。5、逆向性P波重叠在QRS波中或其终末部。6、心房、希氏束和心室不是折返所必需，兴奋迷走神经可减慢，然后终止SVT。慢-慢型AVNRT（slow/slowAVNRT）多条慢通道，2次以上A-H跳跃延长，A-H间期一般较长（平均240ms，最长485ms）。与慢-快型AVNRT区别：1、最早激动部位在三尖瓣环和冠状窦口之间的右房后间隔（Asp）或在冠状窦内，Asp比希氏束记录部位（HBE）的心房激动早30～60ms。而慢-快型AVNRT最早心房激动一般在HBE部位。1).HA(SVT)HA(Pace)2).AwaveisearlierinPSd2、慢-慢型AVNRTH-A间期范围较宽-30～260ms（平均120ms）。因此H-A间期在心房或心室激动非常短（常与慢—快型AVNRT相混淆，即以前所谓的变异性“后型”AVNRT）。此时在心动过速时可通过提早的心室刺激将A波与V波分隔后，观察其逆传的心房激动顺序区分二种心动过速（slow／slowAVNRT心房激动最早部位在右房后间隔，Asp）。慢-慢型AVNRT具有短H-A间期，与慢-快型AVNRT相似：A、慢-慢型AVNRT，HBd电图记录到短的HA间期（70ms），心房、心室同时激动，与慢-快型AVNRT相混淆B、心动过速时，希氏束旁行心室刺激，S3后V波提前，揭示最早逆传心房电位在右房后间隔（Asp），CS6A波随后。3、慢-慢型AVNRT，下部共同通道明显长。心动过速时心室刺激，慢-慢型AVNRT中逆传希氏束电位(H波)比逆传心房电位（Asp）一定长30～60ms以上。而在慢-快型AVNRT，逆传希氏束电位与逆传心房电位相等心室起搏诱发慢-慢型AVNRT第一个心室起搏后逆传心房波是通过房室结快通道逆传，HB记录的A波最早。注意前传的Asp电位在CSA波之后。第二个心室起搏快通道逆传阻滞，此时通过慢通道逆传，Asp电位（PS记录）比其他部位的A波更提前，此时诱发慢-慢型AVNRT。心动过速时，希氏束电图记录的A波在H波之后，然而，在PS电图记录的Asp电位比HB记录的H波提早35ms。心室早搏刺激证实慢-慢型AVNRT诊断A、心动过速时，希氏束旁行心室早搏刺激。在PS电图部位记录的V波提前70ms（510msvs580ms），此时也记录到最早逆传A波（PS）。然而，S2不能使H波或心房波（HB记录部位）提前，排除了后间隔旁路或顺向型AVRT。注意心室最早刺激进一步使V波与A波分开，并能看出逆传