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ICU人工气道的建立和管理一呼吸系统的组成由呼吸道和肺呼吸系统两大部分组成。呼吸道包括：鼻、咽、喉、气管和支气管。肺由肺泡和支气管的各级分支以及血管、淋巴管、神经等组成。上呼吸道包括：鼻、咽、喉。下呼吸道包括：气管、支气管及其在肺内的分支。呼吸系统功能监测项目一、一般监测项目：1、呼吸情况观察：（1）呼吸频率；（2）呼吸方式；（3）呼吸时的声音和气味；（4）有无呼吸困难。2、咳嗽、咳痰观察。3、肺部听诊的观察。二、胸部X线检查。三、肺功能测定。四、脉搏血氧饱和度连续监测。五、实验室检查。六、机械通气时的呼吸功能监测。呼吸道通畅的重要性通畅的呼吸道是一切氧疗应用的基础。不同原因所造成的气道阻塞解决方法也不同。人工气道的概念人工气道是将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道，建立人工气道即是保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施，是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段，可以纠正患者缺氧的状态，改善通气功能，有效的清除气道分泌物，与多功能呼吸机连接。建立人工气道的适应症短时间内气道完整性受到破坏气道梗阻：呼吸衰竭为机械通气提供的通道紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素禁忌症紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。气管插管—经口气管插管、经鼻气管插管气管切开环甲膜的穿刺人工气道建立的方法1989年美国胸科协会指南预期保留人工气道＜10天，推荐气管插管预期保留人工气道＜21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定人工气道的建立气管插管的方法1、经口明视插管术2、经鼻明视插管术气管插管时物品准备物品准备：ICU应备有气管插管包,包括直接喉镜、各种型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备中心负压吸痰及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，固定放置位置。口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫气管插管准备物品气管插管中的配合如患者烦躁，应给予适当镇静剂，必要时可给予肌松剂，约束患者的双上肢氧气和负压吸引处于备用状态选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑气管插管，气管插管过声门1CM时协助拔出导引钢丝，插管成功后，抽约5ML空气注入气囊并放置牙垫，固定气管插管。给予导管吸氧或呼吸机辅助呼吸。气管插管的深度气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm，可经x线或纤维支气管镜证实位置。导管插入气道固定后，应定时检查并记录深度－即外留长度距门齿约222CM每班交接。若以后外留部分变长说明导管有部分脱出，外留部分变短说明有下滑，应及时复位。调整气管插管深度时先抽出气囊内气体，再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。固定牢固心理护理保持清洁气道湿化吸痰预防呼吸道感染气囊的放气和充气一、气管插管的护理要点1、固定牢固口腔插管采用交叉固定，鼻插管则以胶布先固定于鼻，两条延长胶布交叉固定管壁，此法既牢固又不易压伤，每日擦洗面部后更换胶布一次，防止脱落。2、心理护理气管插管虽然是有效的抢救手段，但毕竟是有创伤性的，故患者或家属会对插管后导致的一系列问题，如不能发音和说话、无法自行咳痰、要靠人工吸痰等问题感到极度焦虑和恐惧，护士应在插管前就向患者及家属做好解释工作，讲明这些变化只是暂时性的，拔管后一切功能将恢复。在插管期，做好患者的心理护理，采用一切尽可能简单、易理解的交流方式，如非语言交流方式：手势、写字板、卡片等，让患者尽量表达其感受，护士应及时满足其要求3、保持口、鼻腔清洁病人插管后，应做好基础护理根据患者的病情选用适宜的的漱口液进行口腔护理，2-3次每天，祛除口腔异味，减少溃疡面发生外，还应用湿水棉签擦洗鼻腔，湿润鼻黏膜，保持清洁。4、湿化气道建立人工气道后原生理性气道湿化功能丧失，如果吸入的气体没有进行加温加湿，会使呼吸道粘膜干燥，呼吸道分泌物因湿化不足而结痂，纤毛活动减弱或消失，导致气道阻塞，加重肺部感染。因此需要有效湿化气道的措施。4、湿化气道保证液体摄入充足：机械通气时2500～3000ml/日；气道加热温度：32℃～36℃；气管内滴药：常用药物有0.9%的生理盐水.糜蛋白酶.沐舒坦.稀释后的碳酸氢钠等。一般是吸痰前后滴入1-2ML气道冲洗：用2％的碳酸氢钠或生理盐水，以吸痰前抽吸2～5ml，于病人吸气时注入气道。注入冲洗液后，给予叩背后吸痰，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出；环境湿化：病房地面洒水、空气加湿器，使室内相对湿度达到50％～70％气管内吸痰是保持气道通畅，维持有效的呼吸功能和预防相关并发症的重要措施气管内吸痰人工气道患者多见于机械通气治疗者，因此，一旦发生痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效果。由于机械通气患者多数病情重，神志不清，反应迟钝，并且声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高、通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必须积极清除呼吸道内的分泌物，保证呼吸道的通畅，因此，吸痰在人工气道的护理中非常重要。1、吸痰的时机适时：采用非定时性吸痰技术：先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、湿罗音，患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，患者要求吸痰或呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。尤其在体位改变、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰。采用非定时性吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜的损伤、气道痉挛等，减少患者的痛苦1、吸痰的时机定时：无以上症状也应定时（0.5--2小时）吸痰，听诊双肺有痰鸣音（呼噜声、呋哈声、低调的咝咝声）2、吸痰管的选择管壁光滑，顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/23、吸痰方式的选择4、吸痰法吸痰前向患者解释吸痰的注意事项，如吸痰时会有憋气等非常短暂的不适感，向患者讲明吸痰时需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除检查吸痰装置是否完好，吸引负压不超过-50mmHg(-6.7kPa),以免负压过大损伤粘膜严格执行无菌技术操作。生理情况下，通过呼吸道的过滤和清洁作用，进入肺泡的气体几乎清洁无菌。建立人工气道后，吸痰时吸痰管直接进入隆突前，因此，吸痰管、湿化注入的生理盐水都必须无菌。吸痰前洗手，带无菌手套。吸痰管应一次性使用。如果需多次使用，在吸痰后应立即将吸痰管浸泡入消毒液中，并经严格消毒后当可使用4、吸痰法吸痰的手法：阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气管导管直到有阻力感或估计吸痰管接近气管导管末端，此时应将吸痰管后退1-2cm，开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉进行左右旋转式吸引。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气管粘膜出血；每次吸痰时间不超过15s，以免发生低氧血症。行机械通气的患者，吸痰前后应给予100%的氧气吸入2min危重病人和痰量较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，必要时间隔3min以上再吸引；对于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向气道内注入3-5ml生理盐水后再吸引，必要时可重复2-3次。4、吸痰法对气管插管的患者，应先吸净口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。绝对禁止用抽吸过口鼻腔的吸痰管抽吸人工气道，避免将细菌植入下呼吸道；每个患者的吸痰装置及用物应个人专用，并做好消毒隔离。吸痰期间应密切观察生命体征的变化：如在吸痰过程中出现频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，并提高吸氧浓度5、吸痰的注意事项动作：要轻、稳、准、快，可以在吸痰前、后给予100％氧吸入1～2min；危重和分泌物较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行；对于痰液粘稠不易吸出者，在吸痰前可给予生理盐水或2％碳酸氢钠2～5ml冲洗气道，待几次通气后立即吸痰；时间：不宜超过15秒/次，以免发生低氧血症；注意：心率、血压和血氧饱和度等参数的变化。观察：痰液的性质、颜色和量，判断痰液粘稠度；吸痰不当的后果气管粘膜损伤缺氧加重肺不张肺部感染心律失常支气管痉挛气道栓塞人工气道栓塞6、防止感染1、严格无菌操作：护理操作应采用一次性医疗用品，每次吸痰后应立即更换，湿化液每日配置更换。2、痰标本的留取3、体位护理：病人进食后应给于30°～45°半卧位，防止误吸返流。长期卧床病人，应给于翻身叩背。4、呼吸机的管理：上呼吸机的病人应及时清理呼吸机管路中的积水5、口腔护理：每日以生理盐水棉球擦拭口腔2次6、保持病室内空气流通：要定时开窗通风拔气管插管拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道及口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管插入人工气道内，一边抽吸一边快速将气囊放气，拔除气管插管，立即给予合适氧疗。拔管前30min给予地塞米松5mg静脉注射，预防喉头水肿。床边备急救设备，拔管后清洁口腔，协助排痰，密切观察患者生命体征。一旦出现缺氧，应立即处理，必要时可再次插管。气管切开的准备患者的准备：清醒的患者应心理护理，取得患者的配合，告知患者气管切开较气管插管舒适，易于耐受，可以吞咽、进食。物品的准备：应准备气管切开专用包，负压吸引器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管切开套管气管切开套管的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出气管切开套管的护理1、内套管消毒2、外套管护理3、气囊护理4、局部伤口护理5、套管外口保护1、内套管消毒1）煮沸消毒法；2）浸泡消毒法；3）高压蒸汽灭菌法。2、外套管护理外套管最易污染，可定时用酒精（碘伏）棉签擦拭，外口保持清洁，无干痂。3、气囊护理气囊冲气后长时间压迫气道黏膜易导致糜烂、溃疡和坏死。因此气囊应2～3小时放气一次，时间5～10分钟，每次充气不可过于饱满，以阻止气体漏出即可。4、局部伤口护理皮肤与套管之间的无菌纱布垫4～6小时更换一次，观察有无红肿，异味、分泌物，局部保持干燥。5、套管外口保护使用双层湿纱布：常用方法是在套管外口覆盖双层湿纱布，目的防止空气中灰尘，微粒进入气道，同时又能起到湿化作用。气管切开套管拔管的护理拔管前应先做好心理护理，消除患者的心理负担。拔管时先提高吸入氧浓度，增加体内氧储备，彻底清除气道包括口鼻腔分泌物，将无菌吸痰管放入气管切开管中，一边抽吸同时快速拔管，立即给予合适的氧疗措施。拔管后切口给予换药，用蝶形胶布拉紧并覆盖创面。每日局部换药1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切观察患者生命体征变化。人工气道梗阻的常见原因导管扭曲气囊疝出堵塞导管口痰栓或异物堵塞管道气管壁塌陷管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管人工气道梗阻处理方法调整人工气道的位置抽出气囊内气体试验性插入吸痰管吸痰如果梗阻仍不能解除，拔除导管重新建立人工气道人工气道感染的预防正确洗手（工作人员、病人）正确护理套囊正确处理呼吸机冷凝水树立无菌意识，严格无菌操作病人体位正确正确饮食护理选择性消化道去污合理使用抗生素ICU病房面貌ICU病房面貌ICU病房面貌ICU病房面貌鸟牌呼吸机便携式呼吸机除颤仪9000型多功能心电监护仪单通道注射泵滴注泵谢谢!