第九章 国际疾病分类与手术操作分类)

1第九章国际疾病分类与手术操作分类分类是根据事物的某种外部或内在特征将事物分组排列、组合，是统计、分析的前期工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种行之有效的手段。疾病分类是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。疾病分类的目的是按照所设定的方案进行资料的收集、整理、分析和利用。一个分类系统的用途则取决于设定分类方案的初衷，也就是说设计者的目的。每一个分类方案都可以为一个或多个特殊目的而设定，因此可以说没有一个分类是万能的。一个分类方案只能尽量兼顾各方面的需求，争取最大限度地达到各方的满意。曾经有一个分类专家说：“国际疾病分类方案要尽量让各方面的人员同等的不满意”。实际上也在平衡和协调。在疾病分类方案中，比较有影响的分类系统有：1.疾病和手术标准命名(StandardNomenclatureofDiseasesandOperations)它是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用。它虽然称之为命名，而实际上是一个疾病分类表。它最后一版是1961年出版的第5版。它的权威性、影响力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。疾病和手术标准命名是一个双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病的发生部位，一部分表示疾病的原因。手术也分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式，例如：61-942主动脉硬化部位病因部位病因461-16主动脉活检部位操作方式部位操作方式对于肿瘤的编码，还增加两个字母，表示肿瘤动态。例如：640-8091.OH胃腺瘤伴转移，分化不确定640-胃8091-腺癌.0-伴转移H-分化不确定2.医学系统命名(SystematizedNomenclatureofMedicine)它是美国病理学会1977年首次出版，它是在1965年出版的系统性病理命名基础扩展的。1982年，1989年，1990年还对它进行了修订，这一分类系统目前仍在使用，但一般仅限于病理科。医学系统命名共有七个分类轴心，前五个轴心表示疾病。第六个轴心是操作轴心，它2包括管理、诊断、治疗、预防性操作。第七个轴心是职业。例：解剖部位+形态学+病因+功能=疾病晶状体+白内障成熟+后天性+视力低下=晶状体疾病医学系统命名的结构适用于信息的计算机存储和自动编码3.最新操作命名(CurrentProceduralTerminology，CPT)它第1版是1966年，是一个描述性术语和编码表，目的是报告医师所执行的医疗服务和操作。编辑此书的初衷提供一个统一的，可以准确地描述内科、外科及诊断性操作的术语，以便在美国境内建立一个可靠的在医师、患者及第三方之间交流的平台。目前，CPT仍在使用中，使用的最新版是CPT-4。它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。除上述系统外，较有影响但现在不再使用的有1981年出版的当代医学信息和术语(CurrentMedicalInformationandTerminology)，1964年第1版、1976年第2版的运动性损伤标准命名(StandardNomenclatureofAthleticInjuries)，1965年出版的系统性病理命名(SystematizedNomenclatureofPathology)等。在诸多的分类方案中，最有影响力，在我国最为普及的当数国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases，ICD)。它最早是为了统计死亡原因，这个目的直至今天仍然是重要的目的之一。ICD白第六次修订以后，加入了对医院疾病的分类，也因此受到世界各国的支持与欢迎，在以后的修订演变中，特别是从第九次修订起，更加照顾到了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要，这种演变拓宽了ICD的用途。ICD-10的修订，在其内容上增补得更加详细，更能反映当前医学发展的现状，但在使用操作方面也变得更为复杂。疾病分类是病案信息管理人员的重要工具，如果说病案科室是一个医疗机构的信息宝库，那么疾病分类是打开宝库大门的一把重要的钥匙。统一的疾病命名是分类的基础，标准化的分类方法又是医院间、地区间乃至国际间交流、比较的桥梁。没有遵循疾病命名规律的自由式疾病称呼是无法进行科学分类，没有采用统一分类方法的病案资料将很难汇总，病案价值将因此而降低。第一节国际疾病分类基本概念一、疾病命名疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。例如，急性阑尾炎，它表示了疾病的发生部位是在阑尾，又表示了疾病的临床表现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别于其他疾病。以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地，但不能反映疾病的性质。如果在分类时索引不能准确地包含这个名称，就需要仔细地去了解疾病的性质和发生部位，才能进行编码。3科学家一直试图将疾病名称标准化，医学术语的标准化命名历史可以追溯到1889年，国际解剖学会成立了命名委员会。在1895年，委员会提出了一份报告，确定了50000个解剖部位的名称，4500个结构。这些专业术语在瑞士的Basle会议上被认可接受，就是著名的BasleNominaAnatomica方案。国际上现在仍有组织从事国际疾病命名(IND)的工作，国内也有从事医学术语命名的组织，它是全国自然科学名词审定委员会，在其已出版的医学名词分册中有妇产科学、耳鼻咽喉科学、风湿病学、血液病学、呼吸病学、内分泌病学分册，口腔医学分册，人体解剖学名词分册，微生物学名词分册，遗传学名词分册，组织学名词、胚胎学名词分册等。医学名称标准化的工作十分有意义，但推广却十分困难。由于地域不同、文化差异、习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化。在临床工作中会遇到下列的情况。1.一种疾病有几种不同的名称一种疾病有不同的名称是一种常见的情况，它将会导致分类的困难，如果不是专科医师，有时很难判断这些不同的名称同属于一种疾病，会导致分类的错误。例如，肝豆状核变性又称威尔逊病。2.一个名称有不同的几种疾病这种情况不常见，一旦出现，则需要编码人员认真区分，否则很容易出错。例如，博温氏病(鲍恩病)，一是指癌前皮炎，一是指骨炎。3.以人名或地名命名疾病以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地，可以铭记发现者或发生地，但这种方法不能反映疾病的性质。如果在分类时索引不能准确地包含这个名称，就需要仔细地去了解疾病的性质和发生部位，才能进行编码。4.随意命名疾病随意命名的情况在上述情况中最为常见，影响也最大。分类人员几乎每天都要面对不规范的疾病名称，如闸门综合征、盆底综合征。人们无法理解在实际病例记录中，闸门综合征所指的是一例后天性直肠纵隔，当然也无法理解盆底综合征是大便困难。5.与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，如颈椎病、乳腺增生。在国际上，如果笼统地称颈椎病，它是包括颈椎所有的疾病，如颈椎管狭窄，颈椎管裂，颈椎突出，颈椎骨性关节炎等。而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎(骨质增生)。乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。在分类中一定要了解临床的实际含义，这样才能正确分类。二、疾病分类疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。例如，用A01表示伤寒和副伤寒。组别的确定主要是根据疾病的发生频率和疾病的严重程度以及流行情况等因素来确定。组别的设定除了突出疾病的上述特点外，还要考虑到分组的详细程度，也就是组别大小和层次。三、疾病分类轴心.4疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现(包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章“某些传染病和寄生虫病”的各个类目，都是以病因为分类标准。但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如，A19粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。四、国家疾病分类(一)特殊组合章除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。特殊组合章有按某一特定阶段(时期)组成的章节，如第十五章“妊娠、分娩和产褥期”；也有按某种特定的疾病分类，如第二章肿瘤；甚至还有按症状、体征来分类的，如第十八章“症状、体征租临床实验室异常所见，不可分类于他处者”；但主要还是以病因分类的章节。对于特殊组合章，有不同的分类顺序，如下：1.强烈优先分类章：第十五章“妊娠、分娩和产褥期”，不管同时伴随有任何其他疾病，只要是向产科求医，就要分类到本章中。必要时，其他章的疾病编码只能作为附加编码。2.一般优先分类章：包括第一章“某些传染病和寄生虫病”、第二章“肿瘤”、第五章“精神和行为障碍”、第十六章“起源于围生期的某些情况”、第十七章“先天畸形、变形和染色体异常”和第十九章“损伤、中毒和外因的某些其他后果”。上述这些章在分类时，通常优先于其他章。例如，传染病作为疾病的病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用星剑号编码，要么干脆只有第一章的编码，淋球菌性尿道炎A54.0就是例子。3.最后分类章：包括第十八章“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者”和第二十一章“影响健康状态和与保健机构接触的因素”。这两章内所列出的疾病情况当有明确的病因或有其他疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。4.附加编码章：第二十章“疾病和死亡的外因”，此章在ICD-9中是补充分类章。在ICD-10中虽然本章归纳为主体分类，取消补充分类章，但由于疾病本身的情况已分类于第十九章，因此在统计时要将此章的编码除外，否则损伤和中毒病人将会重复计数，将出现出院病人总数大于实际人数。(二)命名与分类在疾病分类工作中，有两个既基础又影响广泛的问题需要认识清楚，一是疾病命名与疾病分类的关系，二是国际疾病分类与疾病名称标准的关系。前者影响到对国际疾病分类能否用于临床研究和其他特别需求的资料检索的认识，后者是临床医师的诊断能否采用国际疾病分类中的疾病名称问题。5疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表。反之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也就是一个疾病命名表了。了解了疾病分类与命名这种内在的联系，就能够从理论上解释ICD的分类可以按照临床或管理等特殊需要而扩展，也就是说ICD可以满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。只要在分类的基础上扩展，就不违背ICD的分类原则。国际疾病分类是国际标准，也是各国进行卫生信息交流的基础，世界卫生组织每年出版一本卫生年鉴就是以它为标准，收列了各国的死亡原因的统计资料。国际疾病分类不是疾病命名的标准，国际上有一个组织称之为IND，负责疾病名称标准化的工作。国内没有见到这类资料。国内有医学名词审定委员会，目前出版了+本包括解剖学、细胞学及一些专科的标准名称。由于习惯，许多临床医师并不注重它，推行也不得力，而且疾病名称很有限，只能作为参考材料。中文ICD-10译本大量引用了医学名词审定委员会出版医学标准名称，这必将很大程度地影响编码人员，一些人们早已熟悉的名称可能会查不到，例如，虹膜缺损代之为虹膜劈裂症，麻痹性