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富阳市社区医师手足口病防治知识培训班富阳市卫生局2010年5月手、足、口病富阳市疾控中心杜利群一、概述手足口病(Hand-foot-mouthdisease，HFMD)是《传染病防治法》规定的法定报告传染病以外的婴幼儿常见传染病，由肠道病毒引起，夏秋季多发，以5岁以下的婴幼儿多见。以手、足和口腔发生疱疹为特征的一种儿童病毒性皮肤病。国际疫情概况手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行,EV71和CoxA16均有分离出。20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。马来西亚和我国台湾省都发生了主要由EV71引起的手足口病流行。我国手足口病疫情概况。我国自1981年在上海发现手足口病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。1983年和1986年两次在天津发生柯萨奇病毒A16型引起的手足口病暴发流行。1983年5月至10月间发生了7000余病例。1995年武汉病毒研究所从手足口病患者中分离出肠道病毒71型毒株。1998年肠道病毒71型在台湾大流行，估计150万手足口病儿，报告病例13万，405例重患，死亡78例，震惊了世界。1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出EV71病毒。2000年5～8月山东省招远市小儿手足口病暴发，市人民医院接诊患儿1698例，其中男1025例，女673例，年龄最小5个月，最大14岁；3例合并暴发心肌炎死亡。2006年，全国共报告手足口病13637例，死亡6例。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告。报告发病数居前三位的省份依次为山东（3030例）、上海（2883例）、北京（2210例）。2007年后我国手足口病病例报告逐年上升。病原学可引起手足口病的肠道病毒有20多种，包括柯萨奇病毒A组16、5、9、10型，B组2、5型，新肠道病毒71型以及疱疹病毒、腺病毒等。其中柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型最常见。柯萨奇病毒1958年由新西兰首次分离出。肠道病毒71型于1972年在美国被首次确认就是从脑膜炎婴儿粪便中分离出来的。此后，肠道病毒71型感染和柯萨奇病毒A16型感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。流行特点手足口病是世界性传染病，世界各地均有发生。在我国分布也很广泛，几乎所有的省市均有发病报道。本病全年都可发生，其中5～8月份为发病高峰。患病人群主要为学龄前儿童，尤以４岁及以下年龄组发病率最高，占发病数的85％至95％国外有调查显示，在人群中，手足口病的流行每隔２年到３年会出现一次规律高峰，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累。人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，还可能因感染其它型别病毒而再次患手足口病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。本病常呈暴发流行后散在发生。流行期间，幼儿园和家庭可发生聚集发病现象。二、流行病学特点传染源手足口病患者、隐性感染者为主要传染源。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便中排出病毒。通常以发病后的一周内传染力最高。带毒者和轻型散发病例是流行间歇的主要传染源。传播途径手足口病传播方式多样。病毒可通过食物、水、唾液、空气等媒介经肠道、呼吸道或皮肤接触传播。粪-口途径：患者的粪便污染的食物、水源经口而传播。呼吸道传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒，可以飞沫形式，经呼吸道传播。接触传播：唾液、疱疹液、粪便中的病毒可经手或借助被污染的毛巾、手绢、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播；直接接触患者穿破的水疱亦会传播病毒。门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成传播的原因之一。该病不是人畜共患病，不会在人和动物或宠物间传播。人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感。受感后可获得免疫力。各年龄组均可感染发病。病毒隐性感染与显性感染之比为100:1。成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，4岁以内占发病数85％～95％。2000年山东省招远市暴发小儿手足口病大流行，在3个多月里，接诊患儿1698名，年龄最小5个月，最大14岁。台湾手足口病大多为5岁以下的儿童。在天津两次暴发流行中，托儿所和幼儿园的发病率分别达2.3%和1.9%。手足口病对婴幼儿威胁最大。易感人群手足口病是由某些肠道病毒感染引起的以手、足和口腔发生水泡为特征，具有较强传染性的发热性、出疹性儿童病毒性皮肤病。三、临床特征手足口病潜伏期一般为２天至７天。1、起病一般较急，首先表现为发高烧，体温38℃～40℃，热程多为4～7天。同时伴有头痛，咳嗽，流涕、厌食、呕吐、腹泻等症状。体温持续不退，体温越高，病程越长，病情也就越重。2、患儿发热的同时或发热1－2天后，可在他们的口腔粘膜、唇内见到疱疹。主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。起初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，疼痛感较重，患儿常有烦燥、哭闹、流涎，拒食等表现。3、口腔疱疹后1－2天可在患儿的手足远端部位如手指、手掌、足趾以及口腔出现红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。此种皮疹在患儿臀部及肛周也可见到。足部症状手部症状疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘所以又称“四不像”。临床上有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。4、小儿手足口病的疱疹较少出现在躯干及面部，一般7天左右就能消退，不会造成瘢痕，更不会留下印迹。5、小儿手足口病是一种病情较轻的自愈性疾病，绝大部分患儿预后较好。极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严重并发症。如果患儿出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生；伴发无菌性脑膜炎时，其症状表现为发烧、头痛、颈部僵硬、频吐、易烦燥、睡眠不安稳等，身体偶而可发现非特异性红丘疹，甚至点状出血点；中枢神经系统症状以2岁以内患儿多见。●如体温超过38.5℃，剧烈头痛、呕吐、面色苍白、哭闹不安或嗜睡时；●精神萎靡或出现不寻常的嗜睡；●烦躁不安、持续发烧、呼吸急促、全身无力、心跳加快等；●呕吐增多，甚至持续呕吐或呈现喷射样呕吐；●肌肉抽搐痉挛或颈部及肢体僵硬、意识模糊或昏迷；什么情况必须急诊看医生？如果已经确诊手足口病在家护理治疗，发现以下情况，应该立即到医院就诊。四、手、足、口病的诊断1．根据病例临床特征，结合流行病学史，对手足口病病例进行临床诊断。手足口病临床特征：急性起病，发热；口腔粘膜出现散在疱疹，米粒大小，疼痛明显；手掌或脚掌部出现米粒大小疱疹，部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头疼等症状。病程较短，多在一周内痊愈。流行病学接触史有助于病例诊断，包括：好发于夏秋季节；当地幼托机构或学校有类似疫情，或病例与类似患者有接触史；发病对象以学龄前儿童为主。2、实验室诊断可将咽拭子或粪便标本送至实验室检测病毒，但病毒检测需要2－4周才能出结果，因此医生通常不提出做此项检查。（1）标本种类需要采集的标本包括脑脊液、粪便、血清、咽拭子、疱疹液等。有中枢神经系统症状时应采集脑脊液、血清和粪便标本。当病人有出疹症状时应采集咽拭子、血清和粪便标本，若有疱疹时还应采集疱疹液。（2）采样时间脑脊液、粪便、咽拭子、疱疹液标本的采集应当在发病的急性期进行，血清标本应当在急性期（5天内）、发病后5-15天、发病3周后分别采集。常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种。肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验。近年来，PCR技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。主要用于肠道病毒的分型。手足口病抗体检测的最常用方法目前仍是中和实验，该方法精确且具有型特异性。手足口病怎样与其他疾病区分◆水痘：呈向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延。◆疱疹性咽颊炎：虽有发热，咽部起疱疹，但水疱如针眼大小，以咽颊、软腭、扁桃体多见，发热常在38℃以上，其他部位不出现疱疹。◆单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。◆手足口病：一般手心、足心、口腔黏膜、肛周等部位会出现皮疹，皮疹的颜色是红紫色，周围有红晕，少数患儿波及四肢及臀部，躯干部极少。五、手足口病的治疗目前此病没有较有效的治疗方法。治疗原则主要以对症治疗为主。1、对于患病儿童，一定要从发病开始隔离7－10天，卧床休息，碗筷要专用，而且要定期消毒。2、服用抗病毒的药物，如病毒唑、病毒灵等药物。3、口腔因有糜烂，小儿吃东西困难，食物以流质及半流质等为宜，最好别吃油炸食品和鱼、虾以及冰冷、热、辛辣、咸等食物，饭后漱口。口腔溃疡涂抹剂外用或地卡因、利多卡因液漱口以减轻疼痛。家长应加强护理，帮助孩子做好口腔卫生，用淡盐水或生理盐水擦拭或漱口。可以采取以下措施缓解：4、保持局部清洁，避免细菌的继发感染。可以涂金霉素、鱼肝油，以减轻疼痛和促使糜烂面早日愈合。注意看护病人，防止其对皮肤疱疹进抓挠，以防破溃感染。患儿衣服、被褥要清洁，衣着应舒适、柔软，经常更换。5、可以口服B族、C族维生素，如维生素B2等。6、患儿发热时应多饮水，对于体温在37.5℃～38.5℃之间的患儿，给予散热、洗温水浴等物理降温。若体温超过38.5℃可服布洛芬类退热药；可以用一些清热解毒的中药。7、因手足口病可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，故应及时到医疗机构和疾控机构就诊、复查进行检测。如果没有合并症，手足口病患儿多数一周即可痊愈。六、手足口病的预防手足口病只要早发现、早治疗，是完全可以治愈的。但是，发生死亡的病例偶有报告，因此不可麻痹大意。应做好环境卫生、食品卫生和个人卫生。幼儿园及家里要经常开窗通风，保持居室整洁卫生；做到饭前、便后洗手；夏天不要让孩子猛吃冷饮，不喝生水，瓜果一定要洗净、削皮；食品一定要高温消毒，不吃易变质的食品；孩子的餐具、玩具等用品要及时消毒；流行期间不要带孩子到拥挤的公共场所，减少被感染的机会；健康儿童可以口服板蓝根冲剂以预防。1、保护易感儿童。2、控制传染源。做到早发现、早治疗、早隔离。托幼等单位需要做好晨间体检，发现疑似病人马上隔离治疗，原则上应至主要症状消失，热度及红疹消退，以及所有水疱结痂为止。对密切接触者要进行医学观察。一旦出现发热、出疹等症状和体征，要立即报告。密切接触者可以注射人血丙种球蛋白预防。密切接触者是指与病人处在同一工作、生活、学习环境中的人群，包括托幼机构和中小学校的同班者、教职工、家庭成员等。消毒一般可用３％的漂白粉澄清液浸泡，再置于阳光下暴晒。不宜浸泡的物品可置于日光下曝晒。做好病人粪便等排泄物的消毒处理；对被污染的日常用品、食具、玩具等应消毒处理。3、切断传播途径要注意保持室内通风换气，利用阳光或紫外线消毒；注意环境及饮食卫生，经常彻底清洗儿童的玩具或其他用品；衣物置阳光下曝晒；同时加强孩子的营养、注意休息，避免日光暴晒，防止过度疲劳而降低抵抗力。4、开展健康教育在托幼机构、中小学校、医院等场所，开展饭前便后洗手、促进房间通风等相关内容的健康教育；印刷相关宣传品，对群众进行健康知识普及，倡导建立良好的个人卫生习惯；在出现发热、出疹等症状时能够早期就诊，早期诊断，减少传播。5、加强监测提高监测敏感性是控制本病流行的关键。要做好疫情报告，早发现、早诊断、早治疗，对疫点及时采取预防措施，防止疾病蔓延扩散。6、目前尚无疫苗可用。杭州市疫情基本情况杭州尚无手足口病群体性暴发点，没有出现大规模的流行迹象。散发病例却每年都有，从省儿童医院、杭州