疼痛康复的新进展

疼痛康复的新进展北京医院疼痛诊疗中心赵英（北京医院）疼痛康复的背景疼痛康复的新进展疼痛康复的基本原则责任和任务疼痛康复的背景国际背景：目前美国的医学专科委员会下有24个专科委员会，可颁发36种基本专科医师资格证书和88类亚专科的专科证书。疼痛专科就是其中的一类亚专科。美国的疼痛专科是三个不同基本专科的亚专科。其中组成之一即康复专科中的疼痛亚专科。1998年3月，美国康复医学会、美国精神神经医学会联合美国麻醉学会成立了旨在治疗疼痛的多学科联合的亚专科。目的：建立一个新的独立的认证体系。2002年3月，美国医学专业委员会同意将此亚专科命名为疼痛医学。美国麻醉学会负责疼痛医学的统一机考（笔试）美国康复医学会、美国精神神经医学会及美国麻醉学会的成员必须通过各自的学会来申请亚专科的认证。其他学会的成员，如果接受过疼痛医学的培训或从事过疼痛也可以向美国康复医学会申请认证。*此认证体系欢迎及接受通过住院医规范化培训的医师。1961年西雅图.华盛顿大学率先在美国成立了“多中心疼痛”治疗中心“，成为世界上集疼痛诊断、研究、治疗为一体的模版美国通用疼痛考试大纲我们的目标疼痛医学亚专科的必要条件美国医师协会认证：申请疼痛亚专科认证的申请者必须是目前美国医师执业证书的持有者许可证的颁发培训的必要条件：在医学本科教育授权委员会授权的疼痛医学协会培训基地12-24个月，培训必须在完成住院医培训以后疼痛医学亚专科考试：美国麻醉医师协会组织机考，考试内容包括预防、诊断、治疗及疼痛相关的基础知识；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病学、神经病学、内科学、康复学、神经外科、儿科、病因学及诊断学疼痛医学认证：10年有效期，在通过认证大约3个月后会邮寄收到认证书认证的维持：持证人必须拥有上级学科的持续有效的认证书；及目前的有效的无限制的执业证书。如果上级学科的认证书被取消，疼痛医学的认证书也会被取消。国内背景和现状：中华人民共和国卫生部2007年7月16日颁发了卫医发[2007]227号文件，关于在《医疗机构诊疗科目目录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知。一、在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。二、开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。…………五、医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后，方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》等为指导，确保医疗质量和医疗安全。意义：1.依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律、法规和规章，明确界定了“疼痛科”诊疗科目的执业范围、执业机构、执业标准、执业人员资质等行政管理问题。2.为中国疼痛事业的可持续发展奠定了基础。疼痛医生的资质认证\监管\培训\维持等等问题中国目前没有一名经过官方认证的疼痛医生!疼痛康复的新进展慢性疼痛治疗方法：可逆性治疗不可逆治疗非手术治疗手术治疗不可逆治疗放疗化疗伽玛刀手术半导体激光热凝术冷冻术（液氮）射频臭氧治疗仪适应症药物毁损术胶原酶溶核术无水酒精酚甘油亚甲蓝适应症：顽固性疼痛癌性疼痛适应症：慢性疼痛顽固性疼痛癌性疼痛持续硬膜外给药（PCA）脊髓电刺激脑电刺激硬膜外镜介入术一、有关神经病理学疼痛的药物治疗1.疼痛分类:疼痛类型病程病理生理学发生部位急性慢性伤害感受性疼痛神经病理性疼痛外周神经病性疼痛中枢神经病性疼痛其他混合型疼痛爆发性疼痛和伴发性痛疼痛表现形式软组织、关节和骨：各种骨关节炎创伤后畸形愈合性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、颈源性头痛、肩周炎、肌筋膜疼痛综合症、烧伤后疼痛、骨质疏松性疼痛等。深部组织和头面、内脏痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性妇科疼痛、泌尿生殖系统慢性疼痛。中枢性疼痛：脑、脊髓的血管损伤，出血、梗塞所致的丘脑痛、血管畸形；多发性硬化；外伤性脊髓伤，脑损伤；脊髓空洞症和延髓空洞症；肿瘤；帕金森病的疼痛等。神经和神经根损伤性疼痛：截肢后幻肢痛、周围神经病性疼痛（糖尿病）、带状疱疹性疼痛和带状疱疹后神经痛、反射性交感神经营养不良和交感神经持续痛以及复杂性局部疼痛综合征（CRPS）、三叉神经痛和非典型性面部痛、神经根损伤和蛛网膜炎等。神经病理性疼痛或神经源性疼痛（CASP1998）指由中枢或外周神经系统损伤或疾病所引起的疼痛综合征，以自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉超敏为特征。神经病理性疼痛的病因周围神经痛外伤：手术、截肢代谢异常：糖尿病、尿毒症感染：疱疹、HIV中毒：化疗、酒精中毒血管疾病：多动脉炎、红斑狼疮营养缺乏：烟酸、VitB6肿瘤：转移、浸润中枢神经痛卒中脊髓损伤脊髓空洞症延髓空洞症多发性硬化脊髓炎梅毒肿瘤神经病理性疼痛的发病率糖尿病性周围神经痛，20-24%50岁，疱疹后神经痛，25-50%乳腺癌切除术后，高达25%1/3癌症患者可出现神经痛（单纯神经痛或合并伤害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神经痛神经痛潜在的发病机制周围神经痛机制膜兴奋性增高异位放电外周致敏中枢神经痛机制膜兴奋性增高异位放电上扬现象中枢致敏去神经超敏正常抑制作用缺失潜在治疗靶点周围神经损伤的异位放电脊髓背角神经元兴奋性升高GABA受体抑制的再增高脊髓和情感机制的改变交感神经系统兴奋性改变脊髓肽能机制脊髓兴奋性氨基酸受体脑的下行性抑制机制的增强国际疼痛学会制定的治疗神经病理性疼痛的药物方案第一选择药物：三环系统抗抑郁药：去甲替林、去甲丙咪嗪钙离子通道结合剂：加巴喷丁、普瑞巴林第二选择药物：阿片类制剂：吗啡、羟二氢可待因酮、美沙酮、左吗南曲马多：臭氧治疗仪射频治疗仪红外成像仪二、微创介入治疗的开展近20年来，电刺激术、射频止痛技术、镇痛药鞘内灌注技术得到了快速发展，疼痛介入治疗已形成为：1）特定疼痛类型的神经组织的毁损术射频—三叉神经痛2）脑，脊髓和周围神经的电刺激术—腰背手术失败疼痛综合症3）植入式镇痛药脑脊液内灌注技术—丘脑痛除此以外，背根入髓区毁损术治疗幻肢痛、神经根撕脱伤性疼痛和脊髓损伤后束带样神经痛；交感神经切断术治疗复杂性局部疼痛综合症；脊髓侧索切开术治疗难治性癌痛的效果也得到了确定。微创介入治疗射频疼痛治疗臭氧疼痛治疗硬膜外镜疼痛治疗“水刀”止痛治疗“冷冻”止痛治疗脊髓电刺激止痛治疗胶原酶融核术PCA等三、神经阻滞技术应用的普遍性、广泛性和实用性二、微创介入治疗的开展超声定位对于外周神经阻滞技术的优势1.超声定位外周神经阻滞与传统解剖定位、异感定位及神经刺激器定位神经阻滞等相比，直观是其一大优势，提高了神经定位的准确性。2.超声定位神经阻滞的另一大优点是减少了不良反应及并发症，提高了阻滞的安全性疼痛康复的基本原则1.慢性疼痛的特点，决定了多学科治疗手段的重要意义。慢性疼痛的病程长/病因复杂/中枢和外周神经系统的不同结构和功能的异常/自主神经系统和情绪的变化/以及社会适应能力、生活或/和工作能力的降低/精神、家庭多方面的心理障碍的特点，决定了多学科康复治疗手段对于慢性疼痛治疗的重要意义。2.慢性疼痛康复的目的不是针对疾病的“治愈”，而是最大程度的提高生活质量。（1）重视评定方法；（2）强调多学科参与，依靠团队协作，采用综合治疗；（3）强调患者的主动性，减少不必要用药；（4）减少医疗行为干预，功能恢复；（5）自立的促进，重返社会。3.慢性疼痛康复治疗的基本原则，是在WHO癌性疼痛三阶梯止痛原则基础上的综合治疗（1）规范慢性疼痛处理:①明确疼痛的病因\性质\部位\影响因素②评估疼痛强度,让病人和家属参加③权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到治疗方法的价格和给药技术④尽可能长时间采用非介入治疗、按阶梯给治疗、联合治疗、绝对不用安慰剂⑤根据治疗发挥作用的时间、固定治疗和给药间隔⑥根据患者的爱好和耐受性、个体化选择治疗方法、个体化确定治疗剂量⑦使用止痛药时要考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响，配合使用辅助用药；⑧合理适当进行神经阻滞和微创介入治疗，发挥微创介入治疗的优越性⑨疼痛可发生在疾病的任何阶段，所以要注意疼痛的发生机制和对疼痛进行再评估，注意调整治疗方法和剂量。（2）重视评估疼痛和对疼痛的再评估:①数字分级发法（NRS）：②疼痛程度分级发（VRS）：③目测模拟法（VAS化线法）等：④其他功能评测常用的疼痛评价方法：大多数人可以被形容为，分为轻度，中度，或他们的痛苦严重。随着疼痛知识的普及，规模已发展到帮助医生和病人更准确地评估疼痛。数字量表对于一些经历慢性疼痛的人，很难描述他们感觉如何，这个数字的规模可以更容易。“Faces”RatingScaleAgraphicscalecanbehelpfulforpeoplewhodon’thavetheverbalskillstoexpresshowtheirpainmakesthemfeel.PAIN脸谱量表视觉模拟量表（VAS评分临床常用的方法之一）疼痛生活质量量表来自美国慢性疼痛协会，可以帮助您评估疼痛影响您的日常生活。0.卧床休息了一整天,对生活感到绝望和无助。1.卧床休息至少有一段的日子。没有与外界接触。2.下床，不穿外衣。留在家里整天。3.每天早晨穿衣。在家里稍微的活动。通过电话、电子邮件与朋友联系。4.在家里做简单的家务，除家里沙量的活动外，每周两天。5.完成日常家庭的责任。没有外界的活动。不能工作/义工。6.工作/志愿，时间有限。在周末参加有限的社会活动。7.工作/志愿者每天几个小时。可活跃在至少5个小时。可以计划在周末做简单的活动。8.工作/至少每天6小时义工。有能量，为社会活动一个晚上，计划周末参加活跃。9.工作/志工/每天8小时处于活动状态。在家庭生活的一部分。外部社会活动有限。10.上班/志愿者的每一天。每天正常的日常活动。有一个社会生活之外的工作。在家庭生活中发挥积极作用。特殊人群的疼痛评价失忆痴呆昏迷语言障碍行为障碍认知障碍人格障碍沟通障碍首先可采用一般疼痛评估量表轻中度痴呆疼痛评估量表；（美国老年医学会推荐）0-10数字疼痛评估量表彩色模拟视觉疼痛评估量表彩色脸谱疼痛评估量表MPQ疼痛评估量表其次，可选用以下疼痛评估量表非语言疼痛行为量表老年痴呆不适量表老年疼痛评估量表老年晚期痴呆疼痛评估量表委托疼痛问卷（PPQ）痴呆患者不适疼痛评估量表严重痴呆患者疼痛评估量表护士辅助精神患者疼痛评估量表等《中国康复医学杂志》2008.6（3）三阶梯基础上的综合治疗非阿片类药±微电流±神经阻滞±心理三阶梯基础上的综合治疗弱阿片类±超声波、短波TANS、激光、冲击波疼痛治疗仪等±神经阻滞±心理强阿片类±射频、硬膜外镜、臭氧±神经阻滞药物毁损±心理硬膜外泵置入脊髓电刺激脑电刺激神经外科手术胶原酶融核术等±心理123其其它责任和任务:1.为遭受急、慢性疼痛折磨的住院或门诊病人提供高水平的治疗2.通过疼痛医学的特殊临床知识及技能提高全身性痛性失调病人的康复3.获得疼痛专业技能的专科医生资质4.参与规划和/或评估、政策、资质持续、技术分级、治疗标准和与疼痛医学相关的特殊设备5.提供协调、质量控制和教育的辅助服务，如医学、护理、心理、物理治疗和职业治疗6.参与研究个体痛性失调的疼痛医学的临床科学进展7.为复杂而严重的疼痛医学相关的临床问题提供专业的诊断和治疗措施，提高学科间的交流和合作8.为在非疼痛中心治疗痛性失调的患者提供医疗服务，提供随访调查和防止相关并发症的发生9.通过具有疼痛医学知识及技能的亚专科医生的带教来提高疼痛医学在住院医培训阶段的教学质量腰椎解剖