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TORCH感染及临床咨询四川大学华西第二医院张雪梅TORCH的概念刚地弓形虫（TOXO）其他病原体（Other）（包括梅毒螺旋体(treponemapallidum)、带状疱疹病毒(varicellazostervirus,VZV)、细小病毒B19(parvovirusB19)、柯萨奇病毒(coxsackievirus)风疹病毒（RUV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）取各病原体的英文首个字母缩写为TORCH。TORCH的概念TORCH为一组常见于孕期感染的微生物,能通过胎盘或产道引起宫内感染,导致流产、死胎或胎儿生长迟缓、先天畸形、新生儿期感染及婴、幼儿生长发育障碍。Nahmias等把该类病原体宫内感染所引起的流产、死胎、死产、先天畸形及婴、幼儿智力发育迟缓、听力障碍统称为“TORCH综合征”。TORCH的概念由于“TORCH一词指代几种生物分类截然不同的病原体,它们的传播途径不同,宫内感染后所造成胎儿的出生缺陷类型、严重程度和预后都不一样;不同病原体感染的处理方法也不相同,只有弓形虫感染的治疗方案和疗效比较明确,其他病毒感染治疗的效果尚不确定。现在的文献中越来越少使用“TORCH综合征”这个笼统的术语,而多使用直接的病名,如先天性弓形体病、先天性巨细胞病毒感染。更多的学者倾向于研究单独的弓形体感染、巨细胞病毒感染和单纯疱疹病毒感染。临床上至今仍广泛使用“TORCH检查”来特指弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒1型和2型这5种病原体感染的血清学检查。TORCH感染的特点孕妇感染本人症状轻微,但有可能垂直传染给胎儿和新生儿。胚胎期发生TORCH宫内感染,有可能导致胚胎自然流产;胎儿期发生TORCH宫内感染,有可能引起胎儿、新生婴儿的肝、肺、脾、肾、心、脑、眼出现发育缺陷和功能障碍。产时或产后发生围生期感染,有可能导致新生儿疱疹、发热及远期生长发育迟缓等异常。TORCH孕期感染及垂直传播TORCH孕期感染孕早期孕妇T淋巴细胞系统的免疫应答反应减弱,对感染的抵抗力下降,容易受到病毒感染；免疫力低下的孕妇接触被弓形体、单纯疱疹病毒污染的体液、血液、食物和接触被风疹病毒、巨细胞病毒污染的空气或飞沫,都有可能被传染上这些病原体；既往受过感染的孕妇,潜伏在体内的病毒也可能因怀孕而再度活跃,出现复发感染；因此,孕期感染常发生于妊娠头3个月。TORCH孕期感染及垂直传播垂直传播3种途径：宫内感染、产时感染和产后感染。宫内感染据文献报道,血液巨细胞病毒DNA呈阳性的孕妇宫内病毒感染垂直传播率可高达44%。产时感染产时胎儿经软产道分娩,接触或吸入带病毒的宫颈分泌物和血液,或者由生殖道疱疹感染胎儿皮肤和黏膜,可引起严重的新生儿感染性疾病。阴道病毒感染也可能引起上行性感染,尤其在胎膜早破时最常见。产后感染主要是通过母乳喂养,使乳汁中带有的巨细胞病毒等病原体从母亲传染给婴儿。TORCH宫内感染的危害TORCH宫内感染对新生儿发育及语言智能的影响TORCH宫内感染对胎儿听神经发育的影响TORCH感染可导致不良妊娠结局TORCH宫内感染的产前实验检查免疫学方法胎儿从10～12周开始合成IgM,出生时约为成年人抗体水平的10%,以后逐渐上升,1～2岁达成年人水平。IgM不能通过胎盘,宫内感染时IgM水平升高。因此,孕20周后行胎儿脐静脉穿刺术抽取脐带血,测定脐血清IgM升高,则提示宫内感染。病原体DNA/RNA扩增孕20周后抽取羊水、绒毛、脐带血，分离培养到病原体或者DNA/RNA扩增阳性。诊断TORCH先天性感染的参考标准在新生婴儿的头3周内分离培养出病原体,或者扩增检测到病原体DNA/RNA,检测到血清IgM呈阳性,以及从保存的组织或者脐血扩增检测到病原体DNA,可诊断其先天性感染（RawlinsonWD，1999）。从出生3周至12个月的婴儿分离培养出病原体,或者扩增检测到病原体DNA/RNA,检测到血清IgM呈阳性,可诊断其先天性感染可能（RawlinsonWD，1999）。TORCH感染的临床特点弓形体感染母亲急性弓形虫感染30%~40%可能传给胎儿。母体免疫力对胎儿具有保护作用，生过弓形虫病患儿的母亲，再次妊娠分娩的婴儿一般不再患该病。隐性感染者除外。胎儿感染由孕期母亲感染经胎盘传播经羊水进入胎儿胃肠道经产道等多途径TORCH感染的临床处理弓形体感染弓形体宫内感染可导致胎儿先天性弓形体病，三（四）联征-脑积水、脑钙化、视网膜脉络膜炎（精神运动障碍）。一旦孕妇弓形体病被确诊,螺旋霉素治疗便应该开始,在早孕期使用此药认为对胎儿是安全的。一些专家选择在孕中期或孕晚期开始治疗,即使没有确认胎儿感染,也没有发现胎儿畸形,胎儿对这项治疗有很好的耐受性,生长发育正常。TORCH感染的临床处理弓形体感染诊断：病史、症状、体征、实验室检查。病原体检查：体液、血液、脑积液涂片查弓形虫，检出率低。弓形虫分离，复杂、费时。PCR检测弓形虫DNA抗弓形体抗体IgG：感染后1~2周呈阳性，持续几月或低水平上持续终生。抗弓形虫抗体IgM：感染早期出现，阳性表示近期感染。可随病原的再激活而再次出现阳性，不能通过胎盘产前诊断脐血特异性IgM测定。阳性表示胎儿可能已受感染。避免母血污染，应同时测母血的IgG、IgM。胎儿羊水动物接种，分离弓形虫。病原DNA检测B超检查TORCH感染的临床特点巨细胞病毒感染母亲感染：症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大，通常无症状原发感染后数月或数年仍会有病毒排出病毒再活动及再感染较常见50%妇女易感，2%孕期感染，隐性感染比较普遍胎儿的传播率及后遗症：孕期母亲感染率1-4%母亲原发感染后胎儿传染率40%新生儿有感染症状的发生率10-15%有症状新生儿的后遗症发生率90%新生儿无感染症状的发生率85-90%无症状新生儿的后遗症发生率15%TORCH感染的临床处理巨细胞病毒感染胎儿感染：经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关母亲的诊断：抗体滴度明显升高提示原发感染原发感染后IgM会持续存在4-8个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年胎儿诊断：孕20周以后抽羊水做病毒DNA的测定做超声检查胎儿是否有脑积水TORCH感染的临床处理巨细胞病毒感染孕前处理：高危妇女咨询产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查治疗：免疫球蛋白？临产、分娩的处理：控制感染/C-S？TORCH感染的临床处理单纯疱疹病毒感染母亲感染：HSV-1感染口腔，HSV-2感染生殖器，两种类型病毒的感染部位可以交叉原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并排出病毒；若已产生抗体，再发病时症状较轻。胎儿感染：经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重，阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为40%，再发感染的传播率为1-2%，感染后新生儿的死亡率为50%，无症状者也可以传播病毒。终止妊娠方式：无症状或生殖器病损可经阴道分娩。有生殖器病损者，剖宫产。无症状散发的母亲感染，新生儿感染率1/10000，可不预防性剖宫产。新生儿处理：产时脐血、母血血清学检查，每周2次口、眼、尿道等分泌物病毒培养，一月后重复血清学检查。TORCH感染的临床处理风疹病毒感染母亲感染：潜伏期2-3周，感染后症状比较轻皮疹：面部开始，向四肢蔓延，发热及耳后淋巴结肿大育龄妇女75-85%已经感染，产生终生免疫。母亲诊断：自然感染或免疫接种后，特异性的IgG抗体终身存在胎儿感染：有发生先天风疹综合征的危险，先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍。发生率：孕4周内50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6%。孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降。胎儿诊断：孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感染（可做羊水PCR，但胎儿感然率很高，一般直接终止妊娠）TORCH感染的临床处理风疹病毒感染孕前处理：接种疫苗产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑终止妊娠；孕晚期应确定胎儿是否感染，并监测胎儿的健康状况临产、分娩：无特殊处理自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染TORCH宫内感染的预防最佳预防方案——美国CDC推荐对所有儿童在出生15个月后,易感成年人及易感妇女(计划生育、婚前筛查),只要未怀孕而抗风疹病毒抗体IgG呈阴性,均应接种风疹疫苗,避孕3个月。一般接种该疫苗后,抗体在体可内存在16年。风疹疫苗自1969年问世(USA)以来,95%接种者可获得永久免疫力,使风疹病毒感染率大大降低。TORCH宫内感染的预防对可能发生宫内感染胎儿的宫内发育评估超声检查胎儿是否有脑发育不良的影像学改变,如脑积水、脑室周黏膜白斑病变、钙化和出血、是否有腹水等异常影像,监测孕早、中期TORCH感染,可能造成的胎儿脑损伤和其他宫内发育异常。（GerberS，2003）TORCH筛查有关TORCH筛查的争论赞成：2－3%的先天异常由围产期TORCH感染造成（StegmannBJ，2002），TORCH检查有利于孕妇和孩子,欧洲、澳洲至今仍在做孕期筛查（CookAJC，2000）不赞成：CollenA等（1998）分析爱尔兰都柏林市所有实验室做TORCH筛查的结果，5年仅发现9例阳性患者，得率太低，建议不做常规筛查。北京、上海等地部分大医院已不作为常规筛查项目（董悦，2004）TORCH筛出率低的问题交叉反应假阳性TORCH的检查流程和时机孕前TORCH筛查早孕期TORCH检查孕中期、晚期TORCH检查对流产、早产的胎儿附属物检查对TORCH检查结果的解释和分析孕妇血清学检查阳性,只能提示孕妇可能感染,不等于胎儿的宫内感染，应该进一步作病原学的检查;即使发生宫内感染,感染对胎儿可能造成的危害程度也因初次感染和复发感染而有所不同,这就是TORCH孕期感染临床后果的不确定性。对TORCH检查结果的解释和分析确定“孕期感染”的诊断从孕妇的任何部位分离检测到病原体,或(和)用血清学方法得到近期感染的检验结果,就可诊断其孕期感染。对于一个孕妇血清IgM呈阳性的报告单,应考虑在1-2周左右抽血复查IgM和IgG,同时做DNA/RNA的定量PCR检查,以及配偶的血清学检查,了解双方的免疫状况。区分初次感染和复发感染,活动性感染和非活动性感染直接证据感染后2～3周出现特异性抗体。间接证据血常规检查单核细胞增多,提示可能有病毒感染;嗜酸性粒细胞增多,同时弓形体IgM呈阳性,提示可能有弓形体感染。急性感染后的典型血清学改变注意再感染时，IgM通常升高不多，或仅短暂低水平升高初次感染亲和力差致畸力强再次感染亲和力强致畸力弱对TORCH检查结果的解释和分析孕前：M+G-不可孕，治疗，增强免疫力M+G+查亲和力，如高-再次感染；低-初次感染。M-G+可孕M-G-可孕，(注射RV疫苗，3个月后孕)孕中期：M+G-考虑终止妊娠，治疗M+G+治疗，或终止妊娠M-G+孕前G+可孕，孕前G-要注意M-G-继续监测孕后期：M+G-早期治疗M+G+早期治疗M-G+结合孕前、中情况考虑M-G-加强监测根据不同病原体区别对待*M-IgMG-IgG巨细胞病毒CMVIgG、IgM建议检测程序：检测CMVIgG、IgMIgG-IgM-CMVIgG亲和力检测孕期〉20周3周后再次采样重检IgG-IgM+IgG+IgM+IgG+IgM-母体病毒血证评估：尿液PCR、血液PCR无需进一步检测产前诊断：羊膜穿刺、定量PCR无需进一步检测孕期卫生教育孕期≤20周高度传染性回顾性检测前三个月血液IgG-IgM+非特异性IgMIgG+IgM+CMVIgG亲和力检测高亲和力低亲和力高亲和力IgG+IgM+低亲和力IgG胎儿健康度评估：超声、MRIIgG+IgM+高亲和力IgG高度传染性无需进一步检测可进一步检测TORCH感染的临床建议孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此仅依靠临床症状做出诊断的意义不