TORCH筛查的解读与处理

ToRCH筛查的解读与处理北京协和医院妇产科马良坤典型病历24岁，孕17周，唐筛21三体高风险1:40超声发现胎儿颅内病灶，可疑钙化灶，伴有轻度水肿临床上，胎儿颅内钙化灶–高度怀疑胎儿宫内感染：弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒？–遗传性疾病的可能性很小检测细小病毒B19及ToRCHIgM，IgG摘自prenataldiagnosis,casesandclinicalchallenges,2012典型病历血清ToRCH结果：ToxoIgM+，IgG+羊膜腔穿刺：胎儿染色体核型正常追问病史–无内科合并症–孕期无发热、皮疹–家中养猫，换猫砂–不戴手套做园艺典型病历孕期原发性弓形虫感染通常没有症状血清学ToxoIgM+，IgG+提示弓形虫感染，同时存在相关危险因素但不能确认初次感染还是既往感染，IgM可能持续阳性一年之久超声未发现胎儿弓形虫感染的其他证据，脑积水、白内障、小头畸形、肝脾肿大、水肿、宫内发育迟缓典型病历需要确定初次感染还是既往感染，决定是否需要产前诊断及药物治疗血清送参考实验室进行确认试验——PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory确认试验+，证实为弓形虫初次感染产前诊断——羊水ToxoDNAPCR+，证实胎儿感染典型病历咨询、解释：告知胎儿先天性弓形虫感染可能大孕妇决定继续妊娠开始相应治疗，均有母胎毒性，请处理急性弓形虫感染的专家咨询用药，随诊美国有两处专家资源–PaloAltoMedicalFoundationToxoplasmaSerologyLaboratory–USNationalCollaborativeTreatmentTrialStudyToRCH的定义T:弓形体(toxoplasma)，即刚地弓形体(Toxoplasmagondii)o：other，HBV、B19和梅毒等R:风疹病毒(rubellavirus)C:巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)H:单纯疱疹病毒(herpessimplesvirus，HSV)•检测的是病毒本身•适合于产前诊断•需行有创检查获得羊水、绒毛、脐血•敏感性差病毒抗原病毒DNA病毒RNA病毒培养IgG抗体IgM抗体IgG抗体亲和力•检测病毒刺激机体后机体产生的免疫反应•适合于筛查和免疫状态评估ToRCH的实验室检查直接指标间接指标几个概念先天性感染（congenitalinfections）：病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿，造成胎儿先天感染初次感染（primaryinfection）:妊娠妇女血清头一次出现病毒特异性抗体，而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查，结果是阴性并存档（或保存孕妇血清标本）这样做才能判定初次感染。IgG抗体亲和力测定有助于从既往感染和复发感染中区分初次感染，并且确定何时感染既往感染(Pastinfection):曾经感染过该病毒，身体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在复发感染(recurrentinfections/secondaryinfection)：宿主免疫功能的存在下的病毒间歇性排泄，是潜伏内源性病毒再激活再感染(reinfections)：已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染，只能通过病毒分离和分子生物学方法ToRCH感染的筛查大多数呈亚临床感染，无明显症状或症状轻微主要为血清学检查IgGIgMIgM、IgG抗体的意义机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体（免疫球蛋白，Ig），来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。一般规律是先产生IgM抗体，然后产生IgG抗体。IgM抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出而IgG抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度且持续较长时间IgM、IgG抗体的意义检查出特异性IgM抗体说明患者近期感染；潜伏的病毒被激活产生复发感染时亦可检出IgM抗体查出IgG抗体说明曾经感染过，而且有一定的免疫水平当患者发生继发感染时，IgM和IgG都能较快地上升到较高滴度，其中IgG上升极其显著（一般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的IgG，也意味着再次感染血清IgM、IgG抗体的产生规律ToRCH的实验室检查IgG抗体亲和力测定机体感染病原体后，初次免疫应答后产生的抗体通常为低亲和力抗体，经过数周或数月的亲和力成熟过程后，其与抗原的互补更好，而成为高亲和力抗体。亲和力测定可用以区分原发感染和复发感染，低亲和力指数与近期感染有关，高亲和力指数与既往的感染和再感染有关多数实验室未普及，只有部分项目有亲和力检测ToRCH的实验室检查IFA间接免疫荧光确认测定作为确认方法学，IFA有较高的特异性，简单、快捷直接看到受感染的位点，确定结合是否特异性，全面反映抗原是否存在可排除RF及IgG干扰的假阳性和假阴性TOXO-MRUB-MCMV-MHSV1-MHSV2-M弓形虫感染传播途径进食受感染的生肉接触猫粪内的弓形虫卵囊胎儿经胎盘感染对胎儿的影响流产，妊娠早期的感染更具有致死性先天性弓形虫病：低出生体重、肝脾肿大、黄疸和贫血、神经系统疾病（脑积水、小眼畸形）、脉络膜视网膜炎弓形虫感染率发达国家法国－80%（1965年）38.268.3%（1995年）美国－22％（1988年）15％（1994年）英国-22%，芬兰-20.3%，丹麦-27.4%中国青海－10.02%，广东－7.8%，新疆－6.66%广西－3.5%，舟山海岛－2.62%，上海－3.7%北京－6％（1986年），1.8％（2009年）全国12个城市和地区调查，1446例孕妇无急性感染，平均感染率3.32%各国孕期筛查的建议指南临床表现不作为决定筛查的依据（因多数孕妇无明显症状）各国筛查建议的指南不同美国—否定法国及澳大利亚—强制对血清学阴性的孕妇尽早行系统的血清学筛查IgM和IgG抗体，每月一次优点：及早发现、及早治疗缺点：花费大，检出率低中国弓形虫感染率低－地域特点，未知可否妊娠期弓形虫血清学筛查血清弓形虫IgG抗体－，IgM－：无弓形虫既往感染和近期感染，无需处理血清弓形虫IgG抗体＋，IgM－：弓形虫既往感染（有免疫力），无近期感染，无需处理血清弓形虫IgG抗体－，IgM＋–两种可能，一是弓形虫感染的初期（窗口期），IgM抗体已经阳性，但IgG抗体尚未阳性，二是未感染弓形虫，IgM抗体系假阳性–处置方法：间隔2周后重新抽血再次检测，最好与首次标本同时检测，如果仍然是IgG抗体－，IgM＋结果，说明弓形虫IgM抗体假阳性；如果为IgG抗体＋，IgM＋，即弓形虫IgG抗体阳转，考虑弓形虫原发性感染弓形虫垂直传播感染孕周与胎儿感染的风险感染孕周胎儿感染的风险后代出现临床表现的风险136%61%2640%25%3672%9%DunnD,etal.Mother-to-childtransmissionoftoxoplasmosis:riskestimatesforclinicalcounselling.Lancet1999;353:1829–33.孕期筛查弓形虫感染的流程IgG-IgM-IgG-IgM+获取早期血样感染发生于孕前，CT风险低未感染过可能未感染早孕期测定IgM/IgG每月复查？2周复查IgG+IgM-18wk如果IgG+/IgM+或IgG+原发感染IgG-IgM+无意义药物治疗羊水穿刺超声监测IgG+IgM+18wk难以确定感染的时间IgG+IgM+特殊的方法确诊风疹病毒(Rubellavirus)风疹病毒感染风疹在世界范围内分布较广，自1969年疫苗使用之后，风疹已比较少见风疹病毒自然感染后可获得永久免疫力我国育龄妇女风疹的自然感染率很高，94.593.2%孕前确认风疹免疫状态，风疹病毒抗体阴性时，补种风疹减毒活疫苗，是预防先天性风疹综合症患儿出生最好的方法风疹病毒感染先天性风疹综合征–包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形–无法治愈感染时间孕11周前孕11-20周孕20-35周最后一个月胎儿感染率90%50%37%100%出生缺陷率100%30%0%0%先天性感染的风险取决于孕妇暴露于风疹病毒的孕周孕妇未进行婚前检查风疹病毒IgG抗体，妊娠期间风疹病毒抗体筛查结果解释复杂和困难。血清风疹病毒IgG抗体－，IgM－：无风疹病毒既往感染，系易感者，孕妇应当避免去人群密集场所，如果有必要可进行风疹病毒抗体监测血清风疹病毒IgG抗体＋，IgM－：风疹病毒既往感染（有免疫力），无需进一步处理血清风疹病毒IgG抗体－，IgM＋：两种可能，一是风疹病毒感染的初期（窗口期），IgM抗体已经阳性，但IgG抗体尚未阳性，二是未感染风疹病毒，IgM抗体系假阳性孕妇未进行婚前检查风疹病毒IgG抗体，妊娠期间风疹病毒抗体筛查结果解释复杂和困难。血清风疹病毒IgG抗体－，IgM＋：–处置方法：间隔2周后重新抽血再次检测风疹病毒抗体，最好与第一次血清标本同时检测–如果仍然是IgG抗体－，IgM＋结果，说明风疹病毒IgM抗体假阳性–如果为IgG抗体＋，IgM＋，即风疹病毒IgG抗体阳转，说明存在原发性风疹病毒感染，应当进行产前诊断，如羊膜腔穿刺，羊水标本进行风疹病毒DNA检测孕妇未进行婚前检查风疹病毒IgG抗体，妊娠期间风疹病毒抗体筛查结果解释复杂和困难。血清风疹病毒IgG抗体＋，IgM＋：–不能简单认为孕妇风疹病毒急性感染，更不能作为终止妊娠的指标，必须进行确认，包括：–双份血清风疹病毒IgG抗体阳转，可以判断为原发性风疹病毒感染–风疹病毒IgG抗体亲和力测定，低亲和力可判断为3个月以内的原发性风疹病毒感染–确认原发性感染孕妇，可进一步查羊水风疹病毒-DNA，如果阳性，可考虑终止妊娠孕妇感染的诊断初次感染：怀孕前血清学阴性或者不明确，在妊娠期间出现至少两项以下表现：确切的风疹暴露或临床典型的皮疹风疹抗体的血清学转阳风疹病毒IgM抗体滴度高再次感染：发生在妊娠前风疹病毒初次感染免疫力持久，妊娠期间没有再感染的风险。妊娠期间注射风疹疫苗不会导致胎儿畸形孕妇感染的诊断确诊主要依赖于血清学诊断IgM抗体：阳性，不能单凭IgM抗体阳性即判断病人为近期感染双份血清IgG抗体滴度升高4倍或血清学转化风疹病毒IgG抗体亲和力测定低亲和力指数（40%）与近期原发性感染有关高亲和力指数（60%）与既往的感染有关中等亲和力（40-60%）需2-3周后再测定IFA间接免疫荧光复核孕期评价风疹病毒感染的流程有临床症状或接触史检测母体IgG和IgMIgM+IgG-IgM-复查IgM+IgG-IgM+IgG+IgG亲和力IgG+IgG-低中高胎儿及新生儿感染的诊断复查既往感染既往感染有免疫力未免疫每月复查直至20周？检测母体IgG和IgMIgM+IgG+IgM-IgG亲和力IgG+IgG-IgM-IgG亲和力IgG+IFA复核+巨细胞病毒感染概况巨细胞病毒（CMV）遍布世界各地，是宫内感染的主要原因人是CMV的唯一宿主，其流行无季节性倾向不同国家感染率不同亚洲和非洲90%的人口受感染西方国家感染率较低4090%我国育龄妇女CMV血清阳性率达98%（2007）巨细胞病毒感染传播途径：先天性感染（宫内感染）：妊娠期CMV可通过胎盘传播给胎儿获得性感染（围产期感染）：分娩时宫颈分泌物的病毒可经产道传播给新生儿产后感染：乳汁中可分泌病毒，母乳喂养时可直接传播给婴儿巨细胞病毒感染的临床特点初次感染CMV的孕妇其胎儿的感染率是30%被感染的孕妇在分娩时40%可传染给胎儿再次感染CMV孕妇的胎儿感染率仅1%，且症状较轻微，仅占先天性CMV感染1-8%巨细胞病毒感染的临床特点临床表现无症状者