冠状动脉微血管病变

冠状动脉微血管病变山东齐鲁医院心内科张薇内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物冠状动脉解剖冠状动脉分类血管分类解剖位置血管直径压力主要作用CAGPCI大心外膜500um～5mm高容量血管可见可处理中小动脉和前小动脉大冠脉分支100um～500um中维持小冠脉灌注压200um以上可见不可处理小心肌间﹤100um低心肌氧供不可见不可处理微循环是指直径150um的微动脉和微静脉之间的血液循环，微动脉管壁含有平滑肌细胞，在交感、副交感神经和体液因子参与和调解下产生舒张和收缩活动，可引起相应的血管腔直径改变，微血管功能障碍并不出现动脉粥样硬化的形态学改变，而是与血管的运动、生长、渗透异常、及炎症发生密切相关冠状动脉微循环冠脉微血管功能障碍分类无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。这些因素与传统冠心病危险因素相对应，由于这种类型的功能障碍至少部分可逆，对其进行评估可用来指导治疗，以减少危险因素的影响存在心肌病情况下出现功能障碍：肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等，目前还不知道是否药物可逆转这种微血管功能障碍GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840冠脉微血管功能障碍分类存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能是一个新的治疗靶点医源性功能障碍：接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复GamiciPG,etal.Coronarymicrovasculardysfunction.NEnglJMedg2007,356:630-840微血管功能的检测方法目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能心肌血流量•PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术•心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）•MRI：处于探索阶段冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）•冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min•TIMI评分→0～3分冠脉血流储备量（Max/Basal,＜2.0为异常）微血管功能的检测方法冠脉血流储备（Max/Basal,＜2.0为异常）通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力，冠脉造影正常时可间接反应微血管功能常用的超声心动图方法冠脉内多普勒超声技术经胸超声技术经食管超声技术TEE检测的冠状动脉左前降支血流图像TEE检测的冠状动脉左前降支血流储备内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物微血管性心绞痛（心脏X综合征）10~30%的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常在美国每年有1.7million人因胸痛而行冠脉造影，大约有17-50万人冠脉造影正常而不能明确诊断1973年Kemp提出了心脏X综合征的概念微血管性心绞痛（心脏X综合征）具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）多见于围绝经期女性与精神心理疾病（如惊恐发作）强相关微血管性心绞痛（心脏X综合征）应特别除外以下疾病应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎微血管性心绞痛可能机制微血管功能不良内皮功能不良微血管痉挛交感张力增强冠脉微血管床结构异常前小动脉收缩雌激素缺乏“心脏”疼痛敏感性增高为除外性诊断。应特别除外以下疾病：应激诱发心肌病（Takotsubo心肌病）二尖瓣脱垂肺动脉高压纤维肌痛心肌淀粉样变食管痉挛肋软骨炎微血管性心绞痛可能机制内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物冠心病是糖尿病患者的第一死因01020304050缺血性心脏病%ofDeathsGeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995;chap11.其它心脏病糖尿病癌症中风感染其它糖尿病患者死亡原因及其比例冠心病合并糖尿病临床特点心肌梗死发生率高，预后差无痛性心梗发生率高心梗发生心脏骤停、心源性休克、心力衰竭多见病变特点左主干病变多见弥漫性病变微血管病变糖尿病视网膜病变导致成人失明的首要原因1,2糖尿病肾病导致终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8糖尿病患者死于CV事件的风险为8/106糖尿病导致大血管和微血管病变1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担糖尿病患者冠脉微血管病变的研究目的1型或2型糖尿病对于冠脉微血管功能的影响方法18名2型DM，17名1型DM，无冠心病表现11名年龄匹配的健康对照在以下情况分别使用PET评估心肌血流量（MBF）基础状态下腺苷负荷试验（反应非内皮依赖的血管扩张）冷加压试验（反应内皮依赖的血管扩张）JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003腺苷负荷试验结果JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003冷加压试验结果JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.41,No.8,2003证实在1型和2型DM患者冠状动脉的内皮依赖性和非内皮依赖性血管扩张作用明显减本研究提示慢性高血糖可能是冠脉微血管功能不良的重要机制结论糖尿病患者微血管病变的机制高血压胰岛素抵抗凝血异常内皮功能紊乱黑盒子1黑盒子2黑盒子3冠心病糖尿病微血管病变血脂紊乱慢性高血糖多元醇通路学说、蛋白激酶C系统学说、氧化应激学说、非酶糖基化学说，这些假说均与血糖水平升高密切相关内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物女性冠心病特点近年来，冠心病中的性别差异被越来越关注男女冠心病的发病情况、临床表现及病生理机制不尽相同每年死于冠心病的人数女性高于男性。美国资料女性vs男性（455’000vs410’0002008）入院时心源性猝死率高（52%vs42%）尽管冠脉阻塞程度轻，LV功能不良发生率低，但预后差因心绞痛门诊及入院比例高平均hsCRP较高新的危险因素：雌激素缺乏、多囊卵巢综合征等女性冠心病冠状循环特点冠状动脉的血管反应异常微血管功能异常侵蚀性斑块多见末梢微血管栓塞有学者认为缺血性心脏病可能比冠心病更加适用于女性对存在心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影未发现明显狭窄的女性患者，建议用微血管性心绞痛这一术语Women‘sIschemiaSyndromeEvaluation，WISEMirandaCA,etal.JAmCollCardiol,2009,online侵蚀性斑块斑块破裂侵蚀型血栓更多见于女性心源性猝死患者，尤其是年轻女性，50岁以下的妇女中，80%的冠状动脉斑块为侵蚀型，侵蚀型斑块易发生微血管栓塞，多发生在200微米以下的血管侵蚀性斑块及不同形态的血栓形成女性微血管性心绞痛机制内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物冠脉介入治疗中的无复流现象全球每年PCI量约为200万例无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为0.6～5%，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30%具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关远端血栓栓塞再灌注损伤微循环损伤血小板聚集中性粒细胞栓塞（neutrophilicplugging）微小血管层面临床影响短期PCI后心梗及心脏marker升高的主要原因表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压急性心梗发生率32%，死亡率15%长期影响左室重构及心脏功能恢复心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加无复流发生机制微血管阻塞和痉挛的缓解可改善无复流Circulation.2008;117:3152-3156内容冠脉微血管病变临床中常见的冠脉微血管病变微血管心绞痛冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象改善微血管功能的药物抗心绞痛治疗—β受体阻滞剂总体有效率19～60%普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（Holter）阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低对于以下病人为首选治疗劳力诱发症状者交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高抗心绞痛治疗—硝酸酯Pasceri报道舌下硝酸甘油仅可缓解42%的微血管心绞痛Radice等发现硝酸酯能够提高运动耐量及ST段压低1mm的时间，但其改善效果不如在冠脉狭窄患者中显著有些研究甚至提示舌下含服硝酸甘油恶化症状抗心绞痛治疗—钙拮抗剂一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状，提高运动耐量，但另一些研究提示无效冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实改善微血管功能RAS抑制剂↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮NO↑他汀独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等二甲双胍血管保护作用，改善内皮功能别嘌呤醇其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧微血管性心绞痛治疗指南2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛指南ClassI•硝酸酯、Beta受体阻滞剂、CCB单独或联用（LevelB）•合并高脂血症者使用他汀（LevelB）•合并高血压者使用ACEI（LevelC）ClassIIa•使用尼可地尔或代谢制剂（LevelC）43尼可地尔的作用机制Nitrates-likeeffects类硝酸酯作用KATP：独特的双重K通道开放剂（sKATPmitoKATP）AmJCardiol.1989;63:18-24血管平滑肌细胞膜KATP通道开放