孕期营养与母婴健康

孕期营养与母婴健康首都医科大学附属北京妇产医院冯欣主任药师目前我国孕期营养相关问题突出，妊娠糖尿病、巨大儿、低体重儿发生率呈逐年上升趋势。低体重儿出生率从2002年的7.8%上升到2005年的8.1%，且呈逐年上升趋势，巨大儿出生率约为7.12%。孕妇在孕期营养不均衡会增加妊娠期并发症，同时引起胎儿生长发育失调，导致巨大儿和低体重儿，从而引起一系列成年疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、代谢性疾病等。母体孕期严重营养不良，会造成胎儿宫内发育受阻，直接影响胎儿出生时的营养状况，如低出生体重、婴儿免疫功能降低；母体孕期营养过剩，也会造成胎儿宫内发育障碍，容易产生超重儿、难产等问题。战争因素、气候因素以及社会发展状况均可造成孕期营养不良。人群流行病学研究发现二战期间经历区域性饥饿的孕妇所产后代比未经历饥饿孕妇所产后代在成年期患心血管病、糖尿病等疾病的概率增加。1妊娠期营养对胎儿的近期影响1.1影响胎儿出生体重孕妇的营养状况与新生儿体重密切相关。第二次世界大战期间，许多国家遭受饥荒，孕妇营养不良增加低体重儿明显增多。孕妇营养不良直接影响胎儿生长发育。妊娠剧吐、偏食、妊娠中晚期热量摄人8363kJ／d，易导致胎儿生长受限。孕妇营养不良，尤其是蛋白质和热量摄入不足是胎儿生长受限的主要因素，占50％-60％。1.2影响胎儿的智力发育胎儿l-2个月神经细胞开始增加，大脑皮质神经元的分化从胎儿第5个月开始，6个月胎龄至生后6-10个月间是神经细胞的激增阶段。蛋白质是脑细胞增加、体积增大的物质基础，脑细胞核和胞浆的组成需要蛋白质，必需不饱和脂肪酸是合成髓鞘的要素。碳水化合物可提供代谢能量、促进生长发育、协助脂肪氧化及蛋白质代谢，因此是脑细胞代谢的基础。一些无机盐钙、磷、锌、铜及维生素B12、叶酸等营养索不仅与脑发育有关，而且还与脑功能有关。妊娠期营养可影响胎儿脑细胞的数目和体积，影响的程度取决于营养不良发生期是在妊娠10周至出生后1年内。脑细胞在这一时期对营养不良非常敏感，如此时出现严重蛋白质、热量供给不足，可导致胎儿脑细胞发育和髓鞘形成障碍，出生时神精和智力导常、反应迟钝。1.3胎儿死亡率高如锌、铁、铜、碘、维生素A、维生素C、维生素E缺乏可导致流产，早产率升高；维生素K、维生素B。缺乏可致胎死宫内升高；营养素缺乏母亲并发症可使胎儿缺氧、早产发生率升高，胎儿死亡率新生儿死亡率升高峰。2矿物质及维生素缺乏对胎儿的影响2.1锌缺乏对胎儿的影响孕妇缺锌可影响蛋白质、核酸、酶的代谢，引起习惯性流产、胎儿官内发育迟缓、畸形、死胎等，尤其是早期缺锌会引发胎儿染色体的畸变，并可对胎儿功能产生不良影响，锌缺使孕妇免疫力下降，消化和吸收功能不良，从而影响胎儿发育所需的营养供给。研究表明，母亲妊娠期摄入过量的锌，可以增加胎儿的体重、头围等生长发育指标。2.2钙缺乏对胎儿的影响孕妇缺钙可导致妊娠期高血压疾病的发生，影响胎儿出生体重，影响骨骼、牙齿的发育，甚至影响出生后牙齿整齐及坚固程度。若胎儿宫内明显缺钙，可发生腭骨、牙齿畸形、不对称及先天性佝偻病。先天缺钙加之出生后乳汁中钙含量不足，易导致婴幼儿佝偻病。2.3缺铁对胎儿的影响孕妇平均每天需铁量约4mg，若不能及时补充，容易消耗孕妇体内储存铁造成缺铁性贫血。轻度贫血对孕妇及胎儿影响不大，重度贫血可导致心肌缺氧引起贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生妊娠期高血压病。铁由于通过胎盘是单向运输，因此，胎儿缺铁的几率不大，但孕妇贫血造成的胎盘氧供和营养物质不足可引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。2.4碘缺乏对胎儿的影响孕妇在妊娠期间，体内的激素调节和新陈代谢不同程度改变，孕妇的血清T3、T4含量有改变，妊娠期妇女由于雌激素引起血中TBG浓度增高，而甲状腺分泌物的T3、T4浓度与TBG的结合是处于动态平衡，因而T3、T4浓度也会增高，妊娠时由于胚胎的甲状腺索和脑发育尚未成熟，需要母体的甲状腺素较多，并且含量随着妊娠的发展而快速地升高，国内文献有类似报告。晚期妊娠和分娩前的T3、T4浓度增高，是维持孕妇新陈代谢及代偿性加快的需要，此时我们就要给以补足碘量，使母体及胎儿得劭需求量。如果此时碘营养不足将会导致血T3、T4下降，对胎儿的发育造成的影响。轻者出现智力减退，重者是傻、矮、聋、哑、瘫的克汀病人，而且一旦造成损害，终生不愈。2.5维生素缺乏对胎儿的影响维生素A缺乏会导致胎儿早产和死亡，增加产后感染机会。胎儿有畸形(如唇裂、腭裂、小头畸形)的可能。维生素D缺乏时胎儿可有先天性佝偻病。维生素E缺乏可导致胎儿死亡和流产。维生素B缺乏时可导致胎儿畸形、先天性心脏病。2．6叶酸缺乏对胎儿的影响妊娠后，母体子宫、乳房的发育及胎儿和胎盘的形成及发育均是细胞生长、分裂十分旺盛的时期，对叶酸的需要量大为增加，可达到一般人群的2倍。孕早期正在胚胎分化、胎盘形成的阶段，叶酸缺乏可能导致胎儿畸形，或因胎盘发育不良而引起流产。孕中、晚期母体血容量增加，子宫、胎盘、乳房发育及胎儿生长发育，同样使叶酸的需要量增加。加上这时孕妇从尿中排出的叶酸量也增加，更增加了孕妇时酸缺乏的危险性。胎儿则容易出现胎儿宫内发育迟缓、早产、出生体重低。且叶酸水平底下的母亲生下的婴儿体内叶酸贮备少，出生后由于身体迅速生长很快被耗尽，造成婴儿体内叶酸缺乏。这样婴儿生后的生长发育、包括智力发育都会受到影响。3妊娠营养过剩对胎儿的近期影响孕妇营养过剩导致胎儿生长发育加速，巨大儿发生率高，出生出容易有产伤，如骨折、神经加速、肌肉损伤等。巨大儿出生后容易出现低血糖、低血钙、红细胞增多症等合并症。某些氨基酸摄如过多，导致营养不均衡可使胎儿生长限制、畸形及智力障碍。过量服用维生素可能会对胎儿的健康造成损害。尤其是在妊娠的前12周，如果孕妇大量服用维生素C会导致流产；大量服用维生素A可能导致婴儿骨骼畸形、泌尿生殖系统缺损以及硬腭豁裂；维生素E过多会使胎儿大脑发育异常；过量应用维生素D则会导致胎儿的大动脉和牙齿发育出现问题。维生素B6过量则不仅不能促进胎儿的生长发育，还会使胎儿对其产生依赖性，医学上称之为“维生素B6依赖症”。4妊娠期营养不良对子代的远期影响人类的疾病的起源研究证明，胎源性疾病与人类健康关系密切。大量的资料表明，妊娠期营养不良导致的胎儿生长受限，出生时体重过低增加了成年时肥胖高血压、冠心病、2型糖尿病以及骨质疏松发生的危险。对芬兰赫尔辛基(Helsinki)1934-1944年出生且有出生体重记录，并至12周岁间曾作多次身高及体重测量(平均18次)的4632例男性，仔细分析其以后与冠心病发病的关系是：凡出生时低体重及低体重指数的新生儿，远期发生冠心病的危害的危险度增加；1岁时低体重、低身长和低体重指数者发生冠心病的危险度也增加；1岁后体重及体重指数迅速增长也增加冠心病危险。因此，正确地改进胎儿、婴儿及儿童期的营养，可以降低远期冠心病的发生率。目前很多研究均表明，控制母体营养对后代的生理将会有长期影响。Bertram等的动物试验表明，无论是以平衡的方式控制总热量的摄入，特别是蛋白质的摄入，还是让母亲摄人高脂肪膳食，无论这种对饮食的调控是否产生了低出生体重，得出和结论总体是相似的：其后代易发生内皮功能的紊乱，伴随胰岛索抵抗的代谢内环境的紊乱，下丘脑-垂体-肾上腺轴反馈减弱，高血压、肥胖容易导致胎儿宫内发育加速，出生高体重儿。高出生体重儿不仅与成年后的糖尿病、肥胖及高血压的关系密切，有趣的是，甚至有学者发现高出生体重增加了成年后发生乳腺癌及其他一些癌症的危险。5母体孕期营养缺乏与部分子代成年期疾病研究证实，宫内营养不良与其成年期心脏病、脑卒中、糖尿病的发生有关；妊娠期营养不良孕妇的女儿在中年体重超重的机率增加，组织脂肪增加；营养不良孕妇的孩子成年后患糖尿病的机率增加，导致血糖失调。生育期妇女营养供应只达推荐量的50％时，会导致闭经、生育能力下降、甚至妊娠期体重下降。对胎儿来讲，严重的母体营养不良，会造成低出生体重，死亡率和病死率增加。对荷兰“饥荒之冬”的研究表明，婴儿的初生体重比正常值平均低300g。而在列宁格勒保卫战期间，婴儿平均出生体重比正常值低500～600g，在1942年前半年，有一半婴儿出生体重小于2500g。也有研究认为，只有在妊娠后期经历严重饥饿时，出生体重、体长、头围、ponderal指数(评价体格营养状况的一个参数指标)才表现明显的下降，而在孕妊娠前3个月孕妇经历饥饿时，胎儿出生体重、体长与头围没有变化。目前，以高血压、高血糖、高血脂及向心性肥胖为主要特征的代谢综合征，在发达国家人群中的发病率日益升高，如40-55岁的美国人群发病率在24％～34％，欧洲则达到36％。人们对代谢综合征病因的研究从未中断过，但至今也没有得到一个满意的结果。大量的流行病学调查研究证实。孕妇在妊娠期营养缺乏（或能量限制）可增加其子代成年期患代谢综合征的危险性，这为代谢综合征的病因学研究开辟了一条新的途径。Barker等研究表明：出生体重与成年后高血压、胰岛素抵抗、血管功能障碍、肥胖和血脂代谢障碍有关。妊娠后期营养缺乏会增加成年性肥胖症机率，而在妊娠早期营养不良则会增加成年高血压发生的机率，而且，低出生体重婴儿会面临成年后患糖尿病的危险。其他一系列的人群研究(主要在美国、南非、加勒比地区、印度、澳大利亚等国贫困人群中)证实，经受宫内营养不良的胎儿在成年期患心血管疾病的危险性较大。有人估计出生体重下降500～600g的婴儿在成年期血压会相应增加l～2mmHg，且缺血性心脏病的发病率可增加15％。然而，以上观点却受到了另外一些学者的质疑，这些学者的研究得出了不同的结论，认为妊娠期孕妇营养缺乏与成年期患代谢综合征之间没有关系。Stanner等人对保卫战期间出生于列宁格勒的549名儿童进行随访，得出了宫内营养不良对成年期的血压、葡萄糖耐受量、血脂水平无影响的结论。Roseboom等和Bygren等人对荷兰“饥荒之冬”的研究结果表明：在妊娠中、后期经历饥荒不会增加其子代成年时患动脉粥样硬化或心脏病的危险，但如果在妊娠早期营养不良却可以增加这两种病的危险性。这些相互矛盾的观点尚有待进一步的研究。此外，Neugebauer等人纠报道了母亲孕期营养缺乏与其子代成年后情绪失常的关系，即在妊娠中期经历饥荒，患情感性精神病的危险性显著增加。从性别上看，男性比女性情感性精神病更易受孕期营养的影响，而神经官能性抑郁症的危险性并未增加。6从受精卵到胎儿发育成熟的过程需要额外补充微量营养素维生素和矿物质在胎儿健康发育中发挥重要作用孕期、哺乳期对维生素和矿物质需求量大大增加。不同妊娠期根据胚胎发育的需要，对营养的需求也有所不同。6.1妊娠0-6周胚胎已发育有简单的脑、脊髓及中枢神经系统；头部出现4个浅窝，是眼和耳的基础；有消化系统、口和颌的雏形；胃及胸开始发育；周末可见膨出的心脏，并有搏动；血管系统正在形成；可见四肢的肢芽。营养需求重点：叶酸、磷脂（DHA、AA）、维生素B1、维生素B6、维生素B12、优质蛋白质、铁(储备)、钙(储备)。6.2妊娠7周头部长大，向胸部弯曲；眼睑雏形形成,色素在视网膜开始沉着；肢芽末端可见指（趾）分裂；心脏和血液循环开始运行；神经管基本成型，已有神经脉冲发出；骨细胞开始生成；肺在发育中；肾脏、生殖器在发育中;肝、脾开始生成血细胞。营养需求重点：叶酸、维生素B类、优质蛋白质、ω-3脂肪酸(a-亚麻酸)、锌、钙、磷、维生素D、碘、锰（听力）。6.3妊娠8周开始称作胎儿；心脏已明显搏动；面部五官位置确定，可见鼻孔形成；舌头形成；四肢、肩、肘、髋雏形形成；可以进行旋转活动。营养需求重点：叶酸、维生素B类、优质蛋白质、ω-3脂肪酸(a-亚麻酸)、锌、铁、碘、钙、磷、维生素D。6.4妊娠12周性别明确；神经网络形成；所有内脏形成系统，基本都开始工作，并相互联结；甲状腺和胰腺开始分泌激素；眼睑形成，双目紧闭；有了耳垂；四肢和指趾有指甲形成；肢体能伸缩活动。营养需求重点：能量、优质蛋白质、ω-3脂肪酸(a-亚麻酸)、锌、叶酸、维生素A、C、维生素B类、钙、铁、碘。6.5妊娠16周内脏全部形成并开始