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精心整理高危儿筛查及管理实施方案高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特殊儿童。大量研究结果表明高危儿各种发育障碍如脑瘫、学习困难、视听障碍等的发生率明显高于正常儿童。为降低高危儿的伤残发生率或减轻伤残程度，改善预后，提高存活高危儿的生命质量。依据《全国儿童保健工作规范(试行)》、《江苏省高危新生儿分类分级管理规定》及相关技术规范，结合我市实际情况，制订《徐州市高危儿筛查及管理实施方案》一、要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标内容。各级卫生行政部门要高度重视高危儿筛查与管理工作，将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标及年度综合目标管理考核内容，切实推进辖区内高危儿筛查与管理工作进程。二、建立健全高危儿筛查与管理网络，做到广覆盖，早筛查。（一）各级卫生行政部门要建立辖区内高危儿筛查网络，各妇幼保健机构指定专人负责高危儿筛查及管理工作。各提供妇幼保健服务的医疗保健机构均应开展高精心整理危儿筛查与管理工作，具体涉及产科、新生儿科、儿科、儿童保健科、儿童康复科等学科。（二）市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构要设立高危儿干预专科门诊，按照《高危儿筛查及管理常规》（见附件三）、《高危儿分类分级管理规定》（附件六），开展辖区内相应类别的高危新生儿、发育偏移儿童的管理工作。三、明确职责，规范开展高危儿筛查与管理工作。各相关人员在提供妇幼保健服务的同时，要按照《高危儿筛查与管理各级人员职责》（见附件五）《高危儿筛查及转诊流程》（见附件四）、《高危儿分类分级管理规定》（见附件六）要求履行职责，开展高危儿筛查及管理工作。四、要成立高危儿筛查质量及安全管理小组，建立多学科联动机制，协调开展辖区内高危儿筛查与管理工作。各地要依托当地妇幼保健机构及相关医疗机构，成立由产科、新生儿科、儿科、儿童保健科及康复科人员构成的高危儿筛查质量及安全管理小组，负责辖区内高危儿筛查与管理及相关业务培训、指导、考核工作。五、强化高危儿早期筛查及早期干预的知识宣传，提升服务对象对高危儿相关知识的知晓率。精心整理各有关医疗保健机构在提供妇幼保健服务的同时，要加强高危孕产妇、高危儿潜在风险及早期干预的知识宣传，提升服务对象的保健意识、以及接受高危儿筛查筛查及管理的依从性。力求做到对每一个高危儿都能够的做到早期筛查、早期诊断、早期干预，切实提升高危儿的生命质量，减少脑瘫和智力低下的发生。四、高危儿筛查与管理工作要求高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿规范管理率≥80％。附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度二、高危儿筛查工作制度三、高危儿筛查及管理常规四、高危儿筛查及转诊流程五、高危儿筛查与管理各级人员职责六、高危儿分类分级管理规定七、早产儿出院后管理流程精心整理附件一、市级高危儿筛查质量及安全管理小组及工作制度（一）市级高危儿筛查质量及安全管理小组成员名单(建议）组长：市卫健委妇幼处副组长：徐州市妇幼保健计划生育服务中心精心整理成员：徐州市妇幼保健院（儿童保健科、新生儿科、产科、康复科）徐州市儿童医院（新生儿科、康复科、儿童保健科、营养科）徐州医科大学附属医院（新生儿科、产科）徐州市中心医院（新生儿科、产科）徐州市第一人民医院（新生儿科、产科）（二）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作制度1.定期组织全市高危儿筛查及管理知识培训，每年至少一次。2.指导各医疗及妇幼保健机构落实高危儿管理制度，按照规范、流程开展高危儿筛查及管理工作。3.高危儿管理质量管理小组的全体成员要自觉加强高危儿筛查及管理相关业务知识学习，指导本机构相关人员履行职责，落实高危儿筛查管理制度。4.开展高危儿医疗质量及安全管理，对全市高危儿筛查管理质量进行综合评估、质量控制，每年至少一次。探讨高危儿筛查管理过程中存在的问题，制订持续整改措施，不断提升全市高危儿筛查及管理的工作质量。5.定期组织疑难病例讨论，提升高危儿筛查、管理的综合能力。精心整理6.掌握全市高危儿筛查及管理的信息，每年质量控制后，运用质量管理工具分析原因，提出改进措施，并分析改进效果。7.开展高危儿筛查管理科研活动，并将研究成果应用于全市的高危儿筛查管理工作。（三）市级高危儿筛查质量及安全管理小组工作人员职责1.制订全市高危儿筛查管理培训计划，承担培训、进修教学任务。2.积极参与全市高危儿筛查管理基层指导及质量控制工作。3.参与全市高危儿筛查及管理病例讨论。4.结合自己的专业特点，负责本辖区、本单位推进高危儿筛查及管理制度落实。5.研究高危儿筛查及干预过程中存在的问题，提出整改建议。附件二、高危儿筛查及相关工作制度（一）高危儿筛查评估制度1.各提供孕产期保健服务的医疗保健机构，要做好危重孕产妇的筛查与分类分级管精心整理理。并将高危新生儿的高危因素详细记录在《孕产妇健康管理手册》、《儿童健康管理手册》及出院记录上，出院时嘱高危儿家长及时到社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健科说明高危新生儿的情况。2.社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生应及时掌握辖区内新生儿信息，做好高危新生儿的筛查工作。在提供0-6岁儿童健康管理服务做好发育偏移儿童的筛查工作。3.社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生一旦发现高危儿，要及时进行登记管理并填写转诊单，转上级机构进行专案管理。对转出高危儿做好常规保健管理。4.定期对辖区内高危儿信息、转诊情况进行登记、统计、上报。（二）高危儿随访制度1.高危新生儿出院后应由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生访视，增加访视次数。根据不同高危因素，进行个别化指导。2.高危新生儿满月后由所在辖区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院儿童保健医生进行登记管理，并根据高危因素依据《徐州市高危儿分类分级管理规定》进行评估分成A类、B类，分别转诊到所在辖区县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊接受定期随访。精心整理0-6岁儿童健康管理过程中发现的发育偏移儿童根据偏移情况转诊到县（区）级或市级妇幼保健机构高危儿专科门诊。凡县（区）级妇幼保健机构未设立高危儿专科门诊的，应将所有高危儿转诊到市级妇幼保健机构高危儿专科门诊。高危儿转出机构应对转出高危儿按照《0-6岁儿童健康管理规范》进行常规保健管理。3.高危儿专科门诊对高危新生儿首次随访时了解家庭基本信息、母亲孕产期情况、家族史、高危儿出生情况、患病情况及治疗经过，住院天数、出院时体重及出院时喂养情况等建立专案。4.随访内容包括询问的高危因素、高危儿的喂养、睡眠、大小便等，评估高危儿体格发育及神经心理发育、喂养、疾病等情况，并根据评估情况提出预见性的指导建议或干预治疗建议。4.随访次数：矫正6月龄内每1个月随访1次，矫正7-12月龄内每2个月随访1次，矫正12月龄后至少每半年随访1次。根据随访结果酌情增减随访次数。5.对随访中发现的诊断不明、治疗无效、神经心理行为发育可疑或异常儿，及时转至相关专科或上级医疗机构就诊。6.发育偏移儿童的随访根据发现时年龄及发育偏移程度决定随访频次、内容，是否需要其他检查、转诊等。精心整理（三）高危儿个案管理制度1.市妇幼保健院、儿童医院及各县（市）、区妇幼保健机构应设立高危儿专科门诊，接诊本院转介或其他医疗保健机构转诊的高危儿，询问既往信息建立个案。2.对每个来诊高危儿进行体格生长监测与评价、体格检查、营养评估、神经心理行为发育监测、筛查与评估等，必要时进行眼底病变筛查、影像学、实验室检查并将评估情况记录在册。3.根据评估情况给予营养指导、疾病预防指导。对于无发育异常的高危儿给予预见性发育促进指导，有发育异常的高危儿，根据病情给予早期干预指导或康复指导。4.在进行高危儿个案管理的同时，要对患儿家长进行高危儿早期干预知识宣传，对家长提供心理支持和技术指导。5.结案标准:专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者，连续两次评估正常，并且年满1周岁者，高危儿结案，转0-6岁正常儿童健康管理。6.高危儿个案专人管理，非工作需要不得泄露。（四）高危儿会诊、转诊制度1.高危儿专科/随访门诊在高危儿随访过程中出现严重的运动或姿势异常、肌张力异精心整理常者需请康复科会诊。2.出现严重喂养困难、营养性疾病者需请营养科、消化科等会诊。3.发现内外科疾病、五官科疾病、神经科疾病或遗传代谢性疾病者需请相应科室会诊。4.不具备会诊条件或病情严重者，转相应专科/医院进行进一步诊疗。（五）疑难病例讨论制度1.为提高高危儿早期干预促进高危儿早期发展，市、县（市）、区级高危儿筛查质量及安全管理小组、各高危儿专科门诊应定期进行疑难病例讨论。2.疑难病例的定义：极早早产儿、超低出生体重儿、多脏器功能障碍、多器官畸形、不明原因发育落后或迟滞、或干预效果不佳、疑有遗传代谢病等。3.讨论人员：由各级高危儿筛查质量及安全管理小组组长或高危儿专科门诊主任主持，高危儿随访门诊医师或相应科室人员参加。4.讨论准备：组织疑难病例讨论时，必须事先做好准备，将相关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。5.讨论程序：主持人宣布讨论目的、要求，负责介绍病情，参会者提出分析意见，会议结束时由主持人汇总记录与会者的发言，并对讨论意见进行总结归纳，并形成一份文字性讨论记录。（六）定期考核制度精心整理1.市卫计委、各县市区卫计委将高危儿筛查与管理纳入妇幼卫生年度工作指标内容，实施年度目标管理考核制度，组织高危儿筛查质量及安全管理人员对各级高危儿筛查及管理情况进行考核。2.考核内容包括筛查高危儿专科门诊设置、人员培训、指导、制度落实、健康教育、筛查网络建设及工作指标的完成情况。3.具体考核标准见《徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评价表》徐州市高危儿筛查质量及安全管理考核评估表单位：时间：得分：分检查内容标准分评分标准扣分原因得分1.建立辖区内筛查网络，职责明确。制定辖区内高危儿筛查工作制度、技术规范、筛查流程。10有一项不符合要求扣2分2.各地将高危儿筛查纳入辖区妇幼卫生工作考核指标。5未纳入不得分精心整理3.指定专人负责辖区内高危儿筛查及管理工作。开设高危儿专科门诊，配有相应设备和设施。对A类高危新生儿及部分发育偏移儿童进行专案管理，管理规范。负责高危儿筛查及管理的人员熟练掌握高危儿筛查相关知识及管理制度。15无专人负责不得分未设立高危儿专科门诊扣10分管理不规范或业务不熟练扣5分4.辖利用多种形式开展高危儿相关知识宣传，普及高危儿家庭康复知识。10未开展宣传不得分5.定期对辖区相关人员进行高危儿筛查知识及制度职责培训。每半年一次。10缺一次扣5分6.定期对辖区内的高危儿筛查工作进行指导、督查每季度一次。10缺一次扣3分。7.辖区内各相关医疗保健机构，开展高危儿筛查及相关健康教育工作工作。10未开展筛查不得分，开展不好一项扣3分。8.社区卫生服务中心/乡镇卫生院儿童保健医生掌握高危儿筛查方法。按照《徐州市高危儿分类分级管理规定》及《儿童心理行为发育问题预警征象》要求筛查高危儿，并进行分类、登记管理并转诊。高危新生儿漏筛率≤5％；高危新生儿转诊率≥95％；高危新生儿规范管理率≥80％。10一项不达标扣3分9.定期召开辖区内儿保医生例会，针对高危儿筛查及管理存在问题提出整改措施。10未召开例会扣5分，无整改措施扣5分10.定期做好辖区内高危儿筛查信息资料的收集、汇总、分析和上报。10未上报不得分不准确扣2分，无分析扣2分。考核人员签名：精心整理附件三、高危儿筛查及管理常规一、高危儿童筛查评估工作常规高危儿是指在出生前、产时及出生后存在影响儿童生长发育的各种危险因素(包括生物、社会及环境危险因素),或在常规儿童保健检查时发现心理行为发育偏离正常轨迹(如某个能区的发育落后)的特殊儿童。1.高危新生儿筛查按照《江苏省高危儿分类分级管理办法》中新生儿分类表新生儿高危因素进行筛查分类。江苏省高危新生儿分类表高危因素高危新生儿分类A类B类(1)母亲有异常