2015年欧洲高血压指南解读

青岛大学医学院——邓洪岩（一）诊断评估更新要点2015年加拿大高血压指南新增了2个推荐意见，修订了诊断高血压的新算法①传统的血压计测量需要听诊，门诊血压测量推荐使用电子血压计。②如果第一次测量血压升高但＜180/110mmHg，推荐院外使用动态血压监测或者居家血压监测，以排除白大衣性高血压。对于这种患者，不建议药物治疗。2015年加拿大高血压指南新增了2个推荐意见①医生需要经常了解患者吸烟的量，并建议患者戒烟②对所有吸烟患者都有必要在建议戒烟的基础上辅助药物治疗关于肾血管疾病的2个调整意见①应重点药物治疗肾动脉狭窄（RAS）②对于表现为复杂和难控高血压的RAS患者，应考虑肾动脉造影和支架植入高血压诊断标准和随访推荐类别收缩压舒张压诊室血压≥140和/或≥90动态血压日间（或醒时）≥135和/或≥85夜间（或睡眠）≥120和/或≥7024h≥130和/或≥80家庭血压≥135和/或≥85诊室血压仍是诊断高血压的金标准HBPM或ABPM的临床适应症1.疑似白大衣高血压—诊室1级高血压—不合并有症状的靶器官损害、且总体心血管危险低的诊室血压升高患者2.疑似隐匿性高血压—诊室血压正常高值—合并有症状靶器官或总体心血管危险高，但诊室血压正常的患者3.识别白大衣效应4.同次或不同次随诊时诊室血压变异性较大5.自发性、体位性、餐后、午休后、药物性低血压6.妊娠期女性诊室血压升高或怀疑先兆子痫7.鉴别真性和假性顽固性高血压8.评估清晨血压、以及不同日（HBPM）或24h（ABPM）BPV（良性阵发性眩晕）ABPM适应症1.诊室血压和家庭血压明显不一致2.评估血压昼夜节律3.怀疑夜间高血压或非杓形高血压，例如睡眠呼吸暂停、CKD或糖尿病患者4.评估血压变异性与靶器官损害的关系更密切与事件发生/死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）有报道对下列人群具有更好预测价值—一般人群—年轻人/老年人—男性/女性—未治疗/经治疗高血压—高危患者—合并心血管疾病/肾脏疾病的患者夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息—夜间血压/日间血压比值—杓形现象（重复性差）—极端杓形血压变异性/血压晨峰/血压负荷/动脉僵硬指数更多预测价值尚不明确应当被看作实验性，而非常规使用手段发现白大衣性和隐匿性高血压24h平均血压值24h血压情况和血压变异性清晨和夜间血压评估治疗后24h血压控制情况ABPM与HBPM互为补充而不是二选一“两个指南均指出：HBPM应该成为高血压患者管理中的一部分”（二）风险评估更新要点危险因素男性年龄（男性≥55岁；女性≥65岁）吸烟脂质异常TC＞4.9mmol/L(190mg/dL)和/或LDL＞3.05mmol/L(115mg/dL)和/或HDL：男性＜1.0mmol/L(40mg/dL)，女性＜1.2mmol/L(46mg/dL)和/或TG＞1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：5.6—6.9mmol/L糖耐量实验异常肥胖（BMI≥30kg/㎡）腹型肥胖（腰围：男性≥102cm；女性≥88cm）早发CVD家族史（男性年龄＜55岁；女性年龄＜65岁）无症状靶器官损害脉压（老年患者）≥60mmHg心电图显示：LVH、心肌劳损、心肌缺血、心律失常超声心动图：LVH、左房肥大、左室收缩功能、左室舒张功能颈动脉壁厚度＞0.9mm或者斑块形成颈—股动脉脉搏波传导速度＞10m/s踝—肱血压比值＜0.9CKD（GFR30—60ml/min）微量蛋白尿（30—300mg/24h）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(两次)，和/或HbAic＞7%，和/或负荷后血糖＞11.0mmol/L已有心血管疾病或肾脏疾病CVD：缺血性族中；脑出血；TIACHD：心梗；心绞痛；PCI心衰症状性下肢动脉疾病CKD伴GFR＜30ml/min：蛋白尿（＞300mg/24h）进展期视网膜病变：出血或渗出、视神经乳头水肿分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压＜120和＜80正常血压120—129和/或80—84正常高限130—139和/或85—891级高血压140—159和/或90—992级高血压160—179和/或100—1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90危险因素正常血压正常高限1级高血压2级高血压3级高血压无平均危险平均危险低危组中危组高危组1—2个危险因素低危组低危组中危组中危组极高危组≥3个危险因素，代谢综合征，亚临床损害或糖尿病中危组高危组高危组高危组极高危组明确的心血管疾病或肾脏疾病极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组（三）降压治疗更新要点改变生活方式，食盐摄入量降至5g/天，血压正常者SBP下降1—2mmHg，高血压患者SBP可下降4—5mmHg指南建议BMI＜25kg/㎡；男性腰围＜102cm，女性腰围＜88cm减少5kg体重，SBP可降低4mmHg；有氧耐力训练的高血压患者SBP可降低7mmHg基于循证原则，无论对高危还是低危患者，正常高值血压(130～139／85～89mmHg)人群无需接受降压药物治疗对2～3级和1级高危高血压患者，多项临床研究证实降压治疗可改善预后对于1级的低～中危高血压患者、年轻的单纯肱动脉收缩压升高的患者(这类患者很可能中心动脉压正常，如果舒张压同时升高，应根据情况进行相关处理)和老年1级高血压患者，并无临床研究证实降压治疗有益推荐所有一般高血压患者降压目标值＜140/90mmHg糖尿病患者＜140/85mmHg老年患者（＜80岁）强烈推荐SBP140—150mmHg身体状态良好，可考虑SBP＜140mmHg（可耐受）老年患者（＞80岁）身体良好，SBP可以控制在140—150mmHg之间推荐DBP＜90mmHg降压治疗的主要获益来自于降压本身研究并未显示不同药物类别对临床结局影响不同以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗——利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺）——β阻滞剂——CCB——ACEI——ARB特殊情况药物无症状靶器官损害LVHACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能障碍ACEI、ARB临床心血管事件既往卒中任何有效降压的药物既往心梗BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CCB心衰利尿剂、BB、ACEI、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB房颤，预防考虑ARB，ACEI,BB或盐皮质激素受体拮抗剂房颤，室率控制BB，非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB周围动脉疾病ACEI,CCB特殊情况药物其他老年人利尿剂，CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴，BB,CCB黑人利尿剂，CCB治疗策略轻度血压升高心血管危险低/中血压明显升高心血管危险高/极高单药两药联合换用另一种药物足量既用药物足量既有联用方案加用第三种药物足量单药治疗两种药物足量联用换用另外两种药物联用三种药物足量联用当不能达到目标血压值时，应从较弱治疗策略转化到更强化的治疗策略。优先选择利尿剂、ARB、CCB、ACEI之间的联用；但不推荐ARB与ACEI联用。只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与BB联用（维拉帕米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外）噻嗪类+BB增加新发糖尿病的风险无其他危险因素的白大衣高血压，治疗干预应当考虑仅限于生活方式干预，但应当同时密切随访心血管危险较高的白大衣高血压，伴有代谢异常或无症状靶器官损害，可以考虑在生活方式干预的同时进行药物治疗对于隐匿性高血压，应当同时考虑生活方式干预和降压药物治疗，因为证据一致发现，这一类型高血压的心血管风险与诊室和诊室外高血压相近对于顽固性高血压患者，推荐医生检查现有的多药联用方案中所包含的药物是否有任何降压效果，若无效或疗效甚微则停用该药如果无禁忌症，则应当考虑盐皮质激素受体拮抗剂、氨氯吡脒（阿米洛利）和α-1阻滞剂（多沙唑嗪）如果药物治疗无效，则可以考虑微创性治疗方法，如肾交感神经切除和压力感受器刺激在有更多证据证实肾交感神经切除和压力感受器刺激的长期有效性和安全性之前，推荐这些操作由有经验的医生进行，诊断和随访限于在高血压中心进行推荐仅在真正的顽固性高血压患者中考虑微创性治疗方法，患者条件：诊室血压SBP≥160mmHg或DBP≥110mmHg，且ABPM确认血压升高SBP≥160mmHg的糖尿病患者应立即起始降压药物治疗，强烈推荐在SBP≥140mmHg时即开始药物治疗建议糖尿病患者的血压目标值＜140/85mmHg对于SBP≥160mmHg的老年高血压患者，有较强证据推荐将SBP降低至140—150mmHg之间对于＜80岁的身体状况较好的老年患者，SBP≥140mmHg即可开始考虑降压治疗，如果治疗耐受性良好，SBP目标值＜140mmHg对于初始SBP≥160mmHg的80岁以上的老年人，如果身体和精神状况良好，则推荐将SBP降低至140—150mmHg之间对于脆弱的老年患者，建议医生视治疗的临床疗效监测情况自行制定降压治疗决策对于≥80岁的老年人，应考虑继续延续耐受性良好的降压治疗所有降压药物均推荐，均可用于老年患者，但单纯收缩期高血压可以优先选择利尿剂和CCB可能仅DBP升高相比SBP，远期心血管风险与DBP相关性更大无基于RCT研究结果的推荐谨慎考虑药物治疗，BP目标值＜140/90mmHg间断性SBP升高，与正常中心动脉压相关——药物疗效并无相关循证证据，建议密切随访/改变生活方式合并周围血管病患者推荐降压至BP＜140/90mmHg，此类患者具有心梗、卒中、心衰和心血管死亡的高风险合并颈动脉粥样硬化患者用CCB和ACEI，二者比利尿剂和β-∏a阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用脉搏波传导速度＞10m/s者可以使用任何降压药物使血压持续降低到＜140/90mmHg尽管需要严密随访，合并周围血管病的高血压患者仍应该使用β阻滞剂，因为这类药物并没有显示与症状恶化相关男性性功能障碍是心血管事件的独立危险因素，是无症状或临床靶器官损害的早期诊断指征。与既往降压药物相比，新型降压药物（ARB、ACEI、CCB和有血管扩张作用的BB）对性功能无影响，甚至有益患者层面信息与激励策略相结合组成团体自我血压监测在简单的患者指导系统帮助下进行自我管理复杂的干预措施药物治疗层面简化药物方案包装提醒卫生系统层面强化护理（监测、电话随访、提示物、家访、家庭血压远程监控、社会支持、电脑辅助的咨询指导等）包括药剂师在内直接干预财务补偿政策，提高全科医生高血压评估和治疗的参与度