药物重整记录表

药物重整记录表姓名出生日期性别联系方式ID号入院/就诊时间出院/转科时间主要诊断过敏史：（食物、药物等过敏史，包括过敏表现）药物列表：信息来源：□病人□家属□自带药物□护理人员□医生□转诊单□病历卡□其他药物名称（通用名）用法用量用药原因开始时间停止时间备注（重整原因）药师签字：医师核对签字：日期：用药相关问题