肝胆外科诊疗常规

1肝胆外科诊疗常规第一章肝脏疾病第一节肝脓肿肝脓肿（hepaticabscess）常见的有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿两种。1、细菌性肝脓肿【定义】细菌性肝脓肿是由于机体抵抗力下降，感染性疾病未得到及时有效治疗，化脓性细菌侵入肝脏所致，故又称化脓性肝脓肿。引发肝脓肿发病的途径有：⑴胆道感染：胆道逆行感染是细菌性肝脓肿的主要原因，约占1/3以上。⑵血行感染：①门静脉系统：凡与门静脉系统有关或临近器官的细菌感染，如化脓性阑尾炎、盆腔炎等②肝动脉：体内任何部位的化脓性疾病菌血症、败血症及脓毒血症，病原菌均可经肝动脉入肝引起肝脓肿。⑶临近组织感染：邻近脏器组织感染直接播散至肝脏形成肝脓疡，如胃、十二指肠溃疡及胃癌穿孔、脓胸、膈下脓肿等；⑷直接感染：开放性肝损伤，细菌从体外直接侵入肝脏也可形成脓肿；肝外伤后坏死肝组织、血肿继发性感染。⑸医源性感染。⑹隐源性：临床上检查难发现发病灶，主要由于抗菌素广泛使用所致。有些病人常伴有2型糖尿病、尿毒症等全身性疾病。⑺肝癌组织坏死后发生肝脓肿。细菌性肝脓肿多数是混合性感染。胆源性肝脓肿以革兰阴性杆菌为主。门脉系统来源的感染，致病菌为厌氧菌种，肝动脉来源和创伤性感染多是金黄色葡萄球菌或链球菌。近年来在各类细菌性肝脓肿中绿脓杆菌感染有上升趋势。肝脓肿可以单发，也可多发。感染来源于门脉系统，右叶5倍于左叶；胆源性肝脓肿多见于左右两叶。【诊断】2一、高热，寒战，食欲不振，恶心呕吐，多汗，乏力和消瘦是常见症状。二、右上腹持续性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。三、多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。部分患者可触及肝脏肿大、右上腹部压痛、脾大，重者出现腹水、黄疸。四、巨大肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。五、实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，血红蛋白常降低，肝功能可出现异常。六、B超检查可以明确脓肿的部位和数量，诊断正确率80％～90％，注意在脂肪肝时勿遗漏小脓肿。CT检查对肝脓肿的检出率更高，但要与肝囊肿和肿瘤鉴别。MRI则可发现小脓肿。七、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，对脓液进行细菌培养及药物敏感试验，对诊断治疗有很大价值。八、与阿米巴性肝脓肿的鉴别诊断：细菌性肝脓肿病阿米巴性肝脓肿病史常继发于胆道感染、败血症等有阿米巴病史症状起病急，全身脓毒症明显，体温多在40℃以上起病缓，病程长，体温多在39℃以下肝脏肝大不明显，一般无局部隆起肝大，压痛明显，有局部隆起脓肿脓肿小，多发性脓肿大，多在右肝脓液量少，黄色，细菌培养大多阳性，肝组织，为化脓性改变量多，巧克力色，无臭，可找到阿米巴，滋养体，细菌培养阴性血象白细胞计数、中性粒细胞比例增高白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸，性细胞为多血液培养细菌培养阳性细菌培养阴性粪便检查无阿米巴滋养体或包囊可查到阿米巴滋养体或包囊诊断性治疗抗阿米巴治疗无效抗阿米巴治疗有效3【治疗】一、非手术治疗：适用于尚未局限和多发性小的肝脓肿。1、依据可能的感染源和细菌培养结果，选用敏感有效、足量的广谱抗生素静脉给药。常用三代头孢菌素类和氨基糖甙类联合用药。2、维持水、电解质、酸碱及营养平衡，提高机体抵抗力。二、经皮肝穿刺引流：在B型超声波或CT引导下，经皮肝穿刺引流排脓，疗效满意，也可置管持续引流，必要时扩张窦道，置入较粗导管保证引流通畅，疗效可达75％～90％。凝血机能严重障碍、大量腹水是穿刺置管引流的禁忌征。在我科，对某些病人经皮肝穿刺引流时常采用无水酒精对脓腔进行冲洗对促进脓肿吸收取得一定效果。三、腹腔镜引流：适用于肝脏表面利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿。四、肝脓肿切开引流术：术前用超声波脓肿定位，确定最佳引流切口。尽量避免经胸腔入路，术中穿刺再次定位。用电刀切开脓腔，用手指探查脓腔和分开腔内间隔，置大口径软管开放式外引流。五、肝部分切除术：适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。六、病因治疗：如伴有胆道梗阻的胆源性肝脓肿，胆道减压引流是十分重要的。2、阿米巴肝脓肿【定义】阿米巴肝脓肿（amebicliverabscess）来源于溶组织阿米巴肠炎，是肠道溶组织阿米巴感染最常见的并发症。因为阿米巴肠炎多位于右半结肠，阿米巴原虫经肠系膜上静脉进入右肝，形成单发脓肿。20～450岁男性患者多见，治愈后极少复发，可能与持续性体液免疫有关。目前发病率较低。【诊断】一、有肠道溶组织阿米巴感染病史。二、发热，寒战，食欲不振，恶心呕吐。发病较为缓慢，典型者以发热、肝区痛起病，右上腹持续性或阵发性胀痛，常有右肩背部牵涉痛或放射痛。三、部分肝脓肿可以破入右胸腔和纵隔。形成急性腹膜炎、脓胸、支气管瘘，少数和胆管交通的肝脓肿穿破血管，造成急性上消化道大出血。四、实验室检查：白细胞总数增多，但不明显，以嗜酸性细胞为多，急性期白细胞总数、中性粒细胞比例增高为著。1／3患者的粪便中可找到阿米巴滋养体。间接血凝法或凝胶扩散法的血清学检查95％阳性。五、B超检查可见脓肿大，单发，多在右肝。CT检查见圆形低密度区，注射造影剂后病灶缩小，脓腔壁环形增强，脓腔内有多个气泡或液气平面。六、诊断性肝穿刺：在B超或CT定位下进行肝脏穿刺抽脓，抽出典型巧克力脓液，是诊断阿米巴肝脓肿重要依据。七、试验性治疗：临床表现可疑阿米巴肝脓肿而又不能确诊，可用甲硝唑做试验性治疗，如效果明显也可确立诊断。【治疗】一、首先考虑非手术治疗。甲硝唑是极有效的杀灭组织内阿米巴药物，750mg每日3次，口服或静脉给药共10天。同时要应用肠腔内杀阿米巴药物，巴龙霉素口服0.5g每日4次共7天。二、经皮肝穿刺置管引流：适应征（1）阿米巴肝脓肿合并细菌性混合感染。（2）巨大左叶阿米巴肝脓肿，有明显自发破裂倾向者。（3）常规药物治疗无效。三、肝部分切除术：5适应症：（1）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者（2）并发支气管瘘、胆瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者。（周浩辉陈燕凌）第二节肝脏囊性疾病肝囊肿（cysticdiseaseoftheliver）分为寄生虫性和非寄生虫囊肿两类。前者以肝包虫病多见，后者分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见是先天性肝囊肿，又分为单纯性和多发性肝囊肿。1、单纯性肝囊肿【定义】单纯性肝囊肿（simplecysts）约20％为多房。囊内被覆着有分泌功能的柱状上皮组织。囊液可能是浆液性、粘液性、血性、胆汁样或乳糜样，多清亮透明，囊肿与胆管系统不交通。【诊断】单纯性肝囊肿一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。肝功能不受影响，血胆红素升高极少见。超声波和CT检查是最佳诊断方法。边界清楚的无回声区是囊肿典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】一、单发性小囊肿直径小于5cm或小而散在无临床症状的肝囊肿不需治疗。巨大肝囊肿有明显压迫症状，囊肿迅速长大有恶性倾向，囊内出血和感染均是手术治疗的指征。二、手术可采取以下的方式（一）囊肿切除术：单纯性肝囊肿为非浸润膨胀性生长，囊肿的边界清楚，囊内有一定张力，囊肿全切除并不困难，术中注意囊壁和肝实质间血管、胆管的分离和结扎，特别是囊肿的滋养管，精心结扎和离断可避免术后出血和胆瘘。（二）囊肿去顶开窗术：切除肝脏面或膈面囊壁，用电刀、氩气刀或酒精彻底破坏残留囊壁上皮，也可获得良好效果。6（三）囊肿空肠吻合内引流术：近年已不再应用。但囊肿与胆管系统相交通，仍可选择Roux－en—Y囊肿空肠吻合术。（四）经皮囊肿穿刺抽吸囊液后注入酒精，其优点是安全可靠，可重复抽吸，并发症少。2、多囊肝【定义】多囊肝（polycysticliverdiserse）属常染色体显性遗传性疾病。如新生儿和儿童期的先天性多囊性肝纤维化。成人常表现为多脏器囊性变（肾、肝、胰、脾、卵巢、肺）。【诊断】一般无症状。巨大的肝囊肿可有邻界脏器受压症状，上腹部不适，胀满和疼痛。部分病人可出现肝功能损害。超声波和CT检查是最佳诊断方法。边界清楚的多发性无回声区是典型超声波表现，CT显示囊肿为均匀低密度影像。【治疗】有症状影响生活质量的多囊肝，可经囊肿去顶开窗术，囊内上皮电刀、氩气刀或酒精腐蚀法治疗。极少数局限的巨大多囊肝可行规则性肝叶切除。PLD切除或开窗治疗失败、肝功能严重损害也可选用肝移植治疗。（周浩辉陈燕凌）第三节肝结核【定义】肝结核为体内肝外结核原发病灶，如粟粒性肺结核、开放性肺结核和肠结核等的继发性感染。患者多为青壮年。临床上以长期发热、乏力、消瘦，右上腹痛、肝肿大、血沉快、贫血等为特征。本病如早期确诊并积极治疗，预后一般良好。近年，由于抗结核药物的发展，肝结核的发生率已很少。肝胆外科收治的肝结核病例，多以“肝占位”收入院，术前明确诊断者极少。【诊断】一、临床表现及专科体检71、症状：本病主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。发热多在午后、有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张热者，高热可达39—41℃。可有结核病史。2、体征：肝肿大是主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块。可有黄疸、腹水。二、辅助检查1、实验室检查可有轻度及中度贫血，血沉增快，肝功能指标可有异常。结核菌素试验常阳性。2、X线检查肝区如有钙化斑，对诊断有价值，但需与肝棘球蚴病相鉴别。3、B超、CT有助于较大结核瘤或脓肿的定位诊断。4、肝穿刺活组织检查是肝结核确诊的依据。三、鉴别诊断：局限性肝结核瘤要与肝癌相鉴别，而粟粒性肝结核需与弥漫型肝癌相鉴别。肝结核形成脓肿后应与细菌性肝脓肿相鉴别。【治疗】一、以内科治疗为主。二、外科治疗：需要肝胆外科干预处理的情况是：(一)、肝结核瘤：病人全身情况好，以肝脏占位性疾病就诊，行相应的肝叶或肝段切除。或全身性结核经充分的抗结核治疗后，肝脏病灶仍未好转，可行相应的肝叶或肝段切除。(二)、结核性肝脓肿：由局限性大结节型肝结核病灶液化后形成，也可由许多粟粒性小结节融合形成。经皮经肝置管引流，可通过导管注入抗结核药，比单纯性全身抗结核治疗有效。（三）、术中术后注意事项：术中应注意保护，减少污染，防止感染扩散。术后应继续抗结核治疗。建议转内科治疗。三、随访：5年。（张吉成陈燕凌）第四节肝脏良性肿瘤1、肝海绵状血管瘤【定义】8肝海绵状血管瘤（cavernoushaemangiomas）是一种较为常见的肝脏良性肿瘤。肝血管瘤包膜与正常的肝组织有明显的分界，大部分海绵状血管瘤在肝内均匀生长，少数带蒂状突出生长，大的血管瘤可发生瘤内血管破裂。【诊断】一、临床表现：1、病程：肝血管瘤发展缓慢，多见于青、中年病人，女性多见。2、压迫症状：部分患者可扪及腹部肿块，发生邻界脏器受压症状，腹胀，暖气和上腹隐痛不适。3、腹腔内出血：肝血管瘤破裂出血，有明显的急腹症临床表现。4、部分因血窦内血栓，血小板减少可表现为出血、贫血。二、辅助检查1、B超：直径3cm的血管瘤呈均匀的强回声表现，大的血管瘤可有强回声、低回声及混合回声表现。2、CT：平扫表现为类圆形低密度区，增强动态扫描表现为病变边缘环状增强，密度高于周围肝实质，造影剂从肿瘤周边逐渐向中央呈乳头状填充，约5－10分钟后，中心部分完全填充，肿瘤与肝实质呈等密度。3、MR：MRIT1加权相对周围肝实质呈均匀低信号，T2加权病变信号明显高于正常肝脏，并随着TE延长信号逐渐增强。静脉团注Gd-DTPA表现为增强即刻边缘斑块或团絮状强化，并逐渐向心性充填，最后与肝脏信号完全相同。4、肝动脉造影。造影剂充盈快排出慢，呈“早出晚归征”。三、鉴别诊断与肝癌鉴别。通过病史、体检，AFP检测，影像学检查鉴别。【治疗】一、治疗原则：多数肝脏海绵状血管瘤发展极