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细菌性肝脓肿教学主持人：韩仰光（主任医师）2015-06-30病因及病理细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌，金黄色葡萄球菌等，单发性肝脓肿脓腔有时可以很大，多发性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间，数个脓肿也可融合成一个大脓肿。感染途径胆道系统：最主要途径，如胆囊炎、胆管炎肝动脉：血流感染，如上感，痈，化脓性骨髓炎，细菌性心内膜炎门静脉：胆道感染、腹腔感染，脐部感染淋巴系统：肝邻近器官感染：膈下感染，肾周脓肿肝脏开放性损伤：细菌直接从伤口入侵其他：原因不明临床表现起病急寒颤和高热：最常见的早期症状。驰张热，39－40℃，伴多汗、脉速。肝区疼痛：持续性钝痛。可有右肩牵涉痛，胸痛。全身表现：乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒性反应。体征：有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛、叩击痛。实验室检查血常规：白细胞计数升高，中性比例升高。肝功能轻度升高。血沉增快CRP（C反应蛋白）升高。影像学检查X-ray：可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。B超：首选，明确部位、大小。早期脓肿液化不全时，需与肝癌鉴别。CT：可见单个或多个园形或卵园形界限清楚，密度不均的低密区，内可见气泡，增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为；环月征；日晕征。MRI。肝动脉造影。诊断根据病史，临床上的寒战高热，肝区疼痛、肝肿大。X线检查膈肌抬高征象。超声肝扫描能显示肝内占位性损害的位置、大小和数目。诊断性肝穿刺抽脓是确诊的重要手段。鉴别诊断右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后，右肩牵涉痛较显著，深吸气时尤重。X-RAY可见膈下液气面。肝癌：病程较长，肝呈进行性肿大，坚硬，表面高低不平，AFP（+）、BUS、CT实质性占位。阿米巴性肝脓肿：治疗1.全身支持治疗：给予充分营养，纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，保肝治疗。2.全身使用抗菌药物。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在B超引导下穿刺。4.切口引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。5.肝叶切除术：慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。抗菌药物的选择与使用时机抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2004】285号）执行。1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。2.尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。教学病历讲解患者朱小冬，女，53岁，厨房打工人员，因“反复畏寒、发热20余天”于2015年6月2日收入我科。患者20余天前无明显诱因下出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，伴有纳差，进食量较前减少，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。至当地卫生院查血常规示白细胞明显高于正常（具体不详），给予静滴头孢类抗生素两天（具体药物及剂量不详），体温较前下降，但仍波动于38℃左右，未予重视。十余天前再次出现畏寒、寒战，收住我院内分泌科进一步诊治，期间查上腹部CT平扫：肝脏右叶脓肿、胆囊结石、右侧胸膜反应，考虑为肝脓肿，予“哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h”抗感染一周，并于2015-05-19日行B超引导下行经皮肝穿刺引流术并放置引流管，引流液培养均见肺炎克雷伯菌，对哌拉西林钠他唑巴坦（特治星）敏感，术后继予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者体温逐渐降至正常；05-26因引流不畅行肝脓肿造影+引流管位置调整，05-31患者再次出现畏寒、高热，予加用环丙沙星（悉复欢）抗感染，效果不佳，体温最高达40.0℃，今为进一步诊疗收入我科。患者在内分泌科住院期间发现血糖高于正常，糖化血红蛋白14.8%，诊断为2型糖尿病，予门冬胰岛素30早晚餐前皮下注射降糖治疗，监测血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后2小时14-18mmol/L。入院查体：体温：38.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见异常，全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，肝脾未触及，Murphy氏征阴性。肠鸣音未见异常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：（2015-05-14）肝胆胰脾彩超：右肝见一个类圆形混合回声区，范围约75*55mm，边界清楚，内见较多强回声气体反射。胆囊长径68mm，前后径23mm；胆囊壁毛糙，胆囊腔内可见两个强回声光团，直径约19mm，后伴声影，结论：右肝混合回声光团，肝脓肿可能，非均匀性脂肪肝、胆囊结石。（2015-05-19）上腹部CT平扫：肝脏右叶脓肿、胆囊结石、右侧胸膜反应（2015-05-22）引流液培养均见肺炎克雷伯菌，对氨苄西林/舒巴坦、特治星、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟敏感，对呋喃妥因中介。该患者治疗方案：经验性予哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星抗感染，后患者反复高热，根据药敏试验结果抗生素升级为碳青霉烯类如泰能。同时予在B超引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。布置作业：查找并阅读近几年关于肝脓肿诊疗的现在和进展研究文献。如：[1]黄精(综述),王洪林(审校).化脓性肝脓肿的病因及诊治进展[J].检验医学与临床,2014,(9):1264-1266.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2014.09.055.[2]钟华,冯华国,冯毅等.肺炎克雷伯菌肝脓肿诊治[J].中国现代普通外科进展,2012,15(10):815-818.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.10.019.[3]冯岩.分析细菌性肝脓肿内科诊疗现状与进展[J].世界最新医学信息文摘（电子版）,2013,(11):189-189,231.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2013.11.127.[4]张倓,吴钢,蔡端等.穿刺引流治疗细菌性肝脓肿的现状和进展[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(6):451-453.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2008.06.031.[5]马杰,彭心宇,吴向未等.2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特征研究[J].中国全科医学,2014,(34):4093-4096.DOI:10.3969/j.issn.1007-9572.2014.34.019.[6]李晓晶,汪波,熊辉等.糖尿病合并肝脓肿的临床特点及其感染细菌分布[J].中国临床药理学杂志,2015,(3):232-234.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2015.03.022.