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xx县人民医院终末病历质量评价标准(2016年版)科室：病人姓名：住院号：主要诊断：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病案首页医疗信息未填写或填写错误≥3项单项否决传染病漏报单项否决血型填写错误或漏填单项否决主要诊断与入院记录的主要诊断不相符单项否决无科主任、(副)主任医师(或病房主管医师)签字2医院感染未填2药物过敏未填2非标准化书写1/项入院记录无入院记录单项否决由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录单项否决入院记录未在24小时内完成单项否决无主诉单项否决无现病史单项否决现病史描述有缺陷3主诉与现病史不符;或不能体现入院主要诊断2无既往史／家族史／个人史1/项无体格检查单项否决体格检查项目不全，缺漏主要项目或顺序颠倒3无专科检查3专科查体记录有缺陷2无初步诊断单项否决初步诊断书写有缺陷2未按病历书写格式的要求进行书写1/项病程记录首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者单项否决首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决新入院病人48小时内无主治医师首次查房记录单项否决新入院病人72小时内无科主任或(副)主任医师查房记录单项否决医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录单项否决24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决临床路径病历未按相关规定进行书写单项否决对危重症者不按规定记录病程5疑难、病危、病重病例无科主任或(副)主任医师查房记录单项否决疑难、病危、病重病例无科间讨论记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字单项否决无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特殊检查、治疗同意书无患者／家属或授权委托人及医师签字单项否决中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录单项否决新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意单项否决输血病历未按要求进行书写（包括输血前、输血中、输血后的相关记录）单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字单项否决无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字单项否决手术记录未在术后24小时内完成单项否决无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）单项否决无死亡抢救记录单项否决无死亡病历讨论记录单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉穿刺等治疗）5自动出院或放弃治疗无患者／家属签字5无术前小结记录单项否决无手术前术者查看病人的病程记录5无麻醉医师术前查看病人的病程记录5手术记录内容有明显缺陷3治疗检查不当3项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由病程记录无手术安全核查表、手术风险评估表单项否决无术后小结单项否决无阶段小结及住院超过30天大查房记录3会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷2会诊未按时限完成（急会诊：10分钟到场；普通会诊：48小时内完成）2病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录3违反抗菌药物使用原则单项否决改变治疗方案未进行说明2重要治疗未做记录或记录有缺陷5无上级医师常规查房记录单项否决无术后麻醉医师查看病人记录3术后三天内无上级医师或术者查房记录5术后三天内无连续病程记录5缺出院前一天记录2缺出院前上级医师同意出院的记录2未按病历书写格式的要求进行书写1/项出院记录缺出院(死亡)记录单项否决未在24小时内完成出院(死亡)记录单项否决产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印或性别有误单项否决出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容4无治疗效果及病情转归内容2无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容2死亡记录中死亡时间不具体或与护理人员所记录时间不相符2未按病历书写格式的要求进行书写1/项辅助检查及医嘱缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱5医嘱与病情不符2未按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》使用抗菌药物单项否决缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功3未按要求开具输血医嘱单项否决输血前相关表单填写漏项、不规范单项否决检查报告单与医嘱或病程不吻合者2医嘱单医师未签名5临床路径病历未按规定开具医嘱5未按病历书写格式的要求进行书写1/项书写基本要求及拷贝现象病历中摹仿或替他人签名单项否决缺整页病历、病程记录、医嘱等造成病案不完整单项否决病历不整洁(严重污迹、页面破损)单项否决字迹潦草、难以确认2未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写2未按病历书写格式的要求进行书写1/项一般项目的拷贝2/项过去史、个人史、月经及生育史、家族史的拷贝单项否决错误整句拷贝2/项体检内容的拷贝单项否决术前小结、术前讨论的拷贝单项否决危重、疑难、死亡讨论的拷贝单项否决错误整段拷贝单项否决严重错误句拷贝单项否决现病史的拷贝丙级病历病程记录的拷贝丙级病历错误整篇拷贝丙级病历注：如果病历出现拷贝现象被司法等部门认定为无效病历造成举证不能的严重后果时，按缺（丢失）病历处理。总得分：检查者签名：检查时间：年月日评价办法：1.首先用单项否决法进行筛选（单项否决共54条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。2.经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；3.对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最低分值0分。4.总分为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病案；70-89分为乙级病案；＜70分为丙级病案。