ERCP并发症

重庆市第九人民医院普外一科ERCP并发症及其治疗对策常清ERCP发展史1968.ERCPMeCune1974.ESTKawai&Classen1979.塑料stentSoehendra1985.胰管stentSeigel1989.金属stentCarrasco成功率：25%90-98%功能：诊断治疗临床意义：使胆胰疾病的诊断与治疗发生了里程碑式的飞跃，对某些疾病的治疗（如胆总管结石）取代了传统的外科手术。全国：在所有的三级甲等医院、部分二级甲等医院均开展了ERCP技术，在经济发达地区甚至某些镇级医院也有开展。广东：全省有110家医院开展ERCP，从某些镇医院到大学附属医院，从50例/年-300例以上/年。国内开展ERCP的状况不平衡：医院规模差异大内镜及配件的品种、数量、反复使用情况差异大操作医生及助手的技术差异大……等ERCP经过多年的发展，已成为诊治胆胰疾病的重要手段。然而无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP，均属有创性技术，出现某些并发症是难以避免的，其中有少部分并发症甚至是致命性的。ERCP并发症的定义ERCP术中和术后一定时期内发生的、与ERCP相关的各种临床不良事件（严重者可导致死亡）。CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991已经明确的ERCP并发症※胰腺炎：最常见、最受重视※出血※穿孔（食管、胃、十二指肠、胆管，等）※胆系感染：胆管炎、胆囊炎※肝功能损害※心肺并发症※其他：急性肾功衰竭、网篮嵌顿，等Malleryetal,GastrointestEndosc,2003ERCP术后胰腺炎（PEP）：前瞻性报道：1%~14%,回顾性报道：﹤1%-﹥40%。出血：2%~5%，较大量出血者1.9%，死亡率0.1%。穿孔：含食管胃十二指肠、胆管胰管穿孔，合计0.3%-1.2%胆管炎：0.9%-5%心肺并发症：2.3%ERCP并发症的发生率总发生率：5％～10％，死亡率：0.5%～1%。国外ERCP并发症发生率并发症发生率（％）胰腺炎3.8胆道感染2.1出血1.3穿孔0.2死亡0.1其他0.5诊断性4.9治疗性9.2总计7.9Zinsser,etal.Endoscopy,1999（N=2820）国内ERCP并发症发生率并发症例数发生率（％）轻型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04胆道感染360.31出血320.28穿孔90.08结石及取石篮嵌顿40.04药物过敏反应30.03其他20.02诊断性92/90751.01治疗性86/25103.45总计178/115851.54（长海医院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）ERCP并发症之PEP1、ERCP后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis，PEP）定义：是指ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状（如新出现的腹痛、或原有的腹部疼痛加重），伴有术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍，并且需入院治疗2天以上的并发症。ERCP术后血淀粉酶升高（或较术前升高）而无腹痛，则称为高淀粉酶血症。高淀粉酶血症≠PEPERCP并发症之PEPPEP分级条件轻型胰腺炎临床胰腺炎,术后24小时血清淀粉酶超过正常上限的3倍,并且需入院治疗或延长原计划入院时间2～3天。中度胰腺炎临床胰腺炎,住院天数比预期延长4～10天。重症胰腺炎住院天数比预期延长10天以上,出现局部或全身并发症,需ICU治疗或侵入性治疗(如经皮引流或外科手术)CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991PEP分级ERCP并发症之PEP危险因素与患者相关(patient-related)的危险因素年轻患者、有胆道手术史、胆红素正常、oddi括约肌功能障碍需胰管显影、已有的胰腺疾病、有PEP发生史，等与技术相关(technique-related)的危险因素乳头插管所致oddi括约肌痉挛和乳头水肿；胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤；胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤；在邻近胰管开口处电凝等治疗可引起胰管开口及周围组织水肿；与内镜医师(operator-related)相关的危险因素多次插管、多次胰管显影胰管括约肌切开以及胆道球囊扩张造影管及配件消毒不当EST时胰管开口及周围粘膜误伤或过度灼伤AronsonNetal,GastrointestEndosc,2002操作预防避免粗暴操作，不要在乳头组织中及壁内注射选择性插管:遵循胆管和胰管走行轨道•避免及减少胰管显影次数（3次）•避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影ERCP并发症之PEP药物预防•生长抑素及其类似物：善宁(Octreotide)施他宁(Somatostatin)、•胰酶抑制剂：甲贝酯(Gabexate)•钙拮抗剂:Nifedipine•硝酸甘油(Transdermalglyceryltrinitrate)•抗凝剂：肝素(Harpin)•抗生素:Cephtazidime•生物制剂：IL-10•皮质激素(Hydrocortisone,Prednisone)等ERCP并发症之PEPERCP并发症之PEP•“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法“一句ERCP名言”ERCP并发症之PEP预防与处理病例选择（严格掌握适应症）避免适应症不强的ERCP,有些病例可以术前预防用药。操作中技巧如非必要，尽可能不使胰管显影;如需胰管显影，则不应该注射过多造影剂;操作结束时,应确保胆汁及胰液的排泄通畅;术后：可以预防用药；一旦发生PEP则正规治疗。2、出血定义：EST术后出现呕血、黑便、便血，Hb至少降低2g/dL或需要输血；约50%患者出血延迟1天或更长（甚至1-2周）。10-30%的EST可有镜下出血，但只有1-2%的出血者需要处理。FreemanML,GastrointestEndosc,2002CottonPB,GastrointestEndosc,1991ERCP并发症之出血※解剖因素：胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，该动脉主干距乳头较近，行乳头切开有可能损伤血管主干，导致较大量的出血；※疾病因素：黄疸深、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、用抗凝和非甾体药物者；※技术因素：电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足等；※机械因素：多次取石、机械碎石取石、结石排出和切缘焦痂过早脱落。出血的原因ERCP并发症之出血出血的分级ERCP并发症之出血轻度：有临床表现、Hb下降﹤3g/dl、不需要输血中度：输血量﹤4单位，无须手术及介入重度：输血量﹥5单位，需介入止血或手术CottonPB,GastrointestEndosc,1991预防出血的措施ERCP并发症之出血1、正确选择适应症2、尽可能纠正基础疾病（如凝血障碍等）3、停用抗凝剂4、诊断性ERCP，可优先行MRCP；即使行ERCP，也应尽量避免EST止血方法ERCP并发症之出血•静脉使用止血药，注意扩容、输血、抗休克•内镜下止血•血管介入、栓塞（部分重度出血者）•外科手术（部分重度出血者）•药物喷洒、冲洗：冰盐水或1：10000肾上腺素溶液•药物注射：在切缘左侧或右侧上缘注射1：10000肾上腺素溶液（注意避开胰管开口）。•电凝止血•气囊压迫•金属夹止血ERCP并发症之出血内镜下止血ERCP并发症之穿孔3、穿孔※ERCP术后穿孔的发生率约为0.5-1.8%※多发生于EST后，常与乳头狭窄、乳头旁憩室、切开方向偏离、毕Ⅱ式胃切除术后等因素有关；※偶可发生于插镜过程中出现的食管胃十二指肠穿孔、胆道扩张和导丝插入损伤胆胰管而引起的胆漏和胰漏、取石导致的胆总管穿孔。ERCP并发症之穿孔轻度：微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈中度：明确的穿孔，保守治疗4-10天痊愈重度：保守治疗10天以上痊愈,或需手术、介入治疗穿孔的分级CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并发症之穿孔穿孔的危险因素•毕Ⅱ式胃大部切除•十二指肠憩室•SOD•壁内注射造影剂•针状刀预切开•胆管狭窄扩张•操作时间过长•机械碎石器的反复使用FreemanML,GastrointestEndosc,2001ERCP并发症之穿孔穿孔的预防※动作轻柔、视野清晰※避免“拉链”式切开※慎用预切开※导丝辅助、固定穿孔的处理取决于穿孔的部位和严重程度※切口周围的穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，无须手术，但需积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管和鼻胃管）、积极有效的防治感染。※距乳头较远的穿孔：易延误诊断，需要手术※肠壁破裂：需要手术ERCP并发症之穿孔ERCP并发症之胆系感染4、胆系感染发生率：0.9%-1.7%发生机制：造影导管等附件将肠道细菌带入胆管内；同时存在梗阻因素。危险因素：EST切口太小、切口过于水肿胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿鼻胆管引流不畅肿瘤性梗阻者支架引流范围小于全肝的1/4胆囊内造影剂充盈过度(特别有胆囊结石时)这有可能导致细菌驻留繁殖、造成感染ERCP并发症之胆系感染感染程度轻度：发热38℃，时间24h中度：因发热、化脓性感染需住院治疗3天，或需经皮穿刺引流重度：感染性休克，或需要手术治疗CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991ERCP并发症之胆系感染临床表现起病急骤剑突下、右上腹持续性胀痛寒战、弛张热败血症和感染性休克：烦躁不安、意识障碍、血压下降剑突右下方明显压痛、叩痛和反跳痛上腹部肌紧张黄疸：与病情可不一致可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性ERCP并发症之胆系感染辅助检查※WBC升高，可高达20～40G/L※血清胆红素和AKP升高※B超：总胆管扩张、絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大、囊壁毛糙增厚，胆囊积液※血培养常有细菌生长预防和处理•结石残留或取石失败：ENBD、或塑料支架•肝内胆管充满造影剂：ENBD•若无必要，避免肝内胆管显影•内镜下引流失败者，可选择PTBD•少数病人，保守治疗无效时，可考虑手术MalleryJSetal,GastrointestEndosc,2003充分引流+有效的抗菌素ERCP并发症之胆系感染ERCP并发症之其他5、ERCP的其他并发症接受ERCP者，术中和术后心电监护及血氧饱合度测定，发现有约1/3的受检者出现房早、室早、房颤等心律失常和心肌缺血改变，且多伴发低氧血症。低氧血症除了与操作者的经验、内镜外径、检查时间有关外，还与患者的个体情况有关，高龄（≥65岁）、肥胖（体重指数≥28）、贫血（Hb≤10g/dl）、紧张性呼吸有关。对此，要注意防治！