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1第五章临床营养和医院膳食2临床营养的由来营养学是研究人体营养规律及其改善措施的科学。正常人和特殊生理及劳动条件下人群的营养需要——营养学基础和人群营养基础处于各种病理状态下人群的营养需要及提供膳食营养的方法——临床营养学采取医疗、护理和营养三方面密切结合的综合治疗，可提高临床工作质量，促进病人康复。3第一节临床营养概述一、概念临床营养治疗是指在临床上根据疾病的病理、病情改变和病人的心理及生理特点，制定各种不同的膳食配方，并通过适宜途径给予病人，藉以改善其营养状况，增强机体抵抗能力，进而促进疾病好转或痊愈的治疗手段。临床营养治疗是医院综合治疗中的重要组成部分。4营养治疗是一种积极的治疗方法，与其他疗法重要性等同。促进组织修复、改善代谢机能、影响病情转机等方面起独特作用。各种临床手段主要效果在于清除病邪或病灶，而合理营养则能改善病人的全身状况，达到补精益气之目的。中医说：“虚则补之，药以祛之，食以随之”对于重危病人的营养支持十分必要。试验膳食也有助于对某些疾病做出临床诊断。5二、临床营养治疗的目的1.纠正营养不良2.控制病情发展3.减轻脏器负担4.促进疾病痊愈5.提高抵抗能力6三、临床营养治疗的基本原则（一）营养治疗英语其他治疗及护理相配合（二）要向病人宣传营养治疗的重要性（三）膳食便只要合理（四）适当照顾病人饮食习惯（五）做好出院病人的饮食指导特别是慢性病患者7第二节住院病人的营养问题病人住院后往往易发生营养不良病人营养不良是世界性问题，可发生于多种类型医院的各个科室，发生于不同经济条件的病人，且男女老幼均难幸免。发生蛋白质-能量营养不良的病人可高达86.6%。病人营养不良常发生在住院2~3周后，影响因素多，且营养不良的情况多数不是单一的。严重可能导致感染、并发症甚至死亡。8住院病人营养不良的主要原因（一）病人食物摄入不足厌食：食欲不振甚至厌食，常见于胃肠疾病病人、急性肝炎病人、贫血、尿毒症或充血性心力衰竭，另外药物的作用可能引起病人食欲减退或厌食。进食能力降低或丧失：身体虚弱、咀嚼不便、吞咽困难的病人，昏迷、意识丧失的病人精神性因素：病人对治疗失去信心，焦虑、恐惧、抑郁，无意进食。医源性因素：1、某些治疗方式限制了病人的摄食活动；2、常规临床工作干扰病人进食；3、医务人员职责不清，未仔细观察病人食欲和食物摄入量；4、诊断性试验限食、禁食后，未予以及时补充；5、管喂膳食调配不当，数量不足。9（二）食物消化吸收障碍消化系统疾病（三）能量及营养素需要量增加疾病状态增加机体消耗，因此需要量增加（四）食物或营养素大量丢失由胃肠蠕动异常和其他因素引起（五）对病人营养状况的观察与评价不当医护人员低估营养对病人免疫功能和疾病转好的特殊影响，为合理安排好病人的饮食医嘱；或不能对病人的营养状况进行客观的动态观察和评价，难以及时给予恰当的营养补充。10住院病人营养状况的评价指标（一）人体测量和临床体征检查身高、体重、皮褶厚度、上臂围进行测量，同时检查有无营养缺乏病体征，体重变化（%）=【通常体重（kg）-实测体重（kg）】÷通常体重（kg）×100%评定标准见下表时间中度体重丧失重度体重丧失1周1~2%＞2%1月5%＞5%3月7.5%＞7.5%6月10%＞10%11测量体重时的注意事项1、病人出现水肿、腹水等，引起细胞外液相对增加，并可能掩盖化学物质及细胞内物质的丢失。2、病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪和肌肉组织的丢失。3、利尿剂的使用会造成体重丧失的假象4、如果每日体重改变大于0.5kg，往往反映体内水分变化的结果，而非真正的体重变化。5、不同营养类型体内脂肪和蛋白质消耗比例不同，因此蛋白质的多少比体重改变更重要。体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10%，同时血浆蛋白＜3.0mg%时，可判定病人存在严重的蛋白质-能量营养不良。12（二）饮食史调查①膳食史：有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及能量和营养师摄入量②已存在的病理与营养素影响因子：传染病、内分泌疾病、慢性疾病③用药史及治疗手段：代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放化疗④对食物的过敏及不耐受性对住院病人要建立营养病历，并作饮食记录和评价13药物导致营养不良或紊乱的作用机制①通过降低食欲和改变味觉影响食物的摄入②影响营养素的内源性合成③阻碍食物的消化及营养素的吸收④改变营养素的代谢和排泄14(三)实验室检查通常检测指标：血常规、尿常规、肝肾功能、血浆蛋白评价指标：血浆总蛋白、白蛋白、运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白；尿羟脯氨酸排出量；血清氨基酸等评价肌蛋白消耗量的生化指标是肌酐-身高指标具体的在第四章生化检测部分会详细讲到。15(四)住院病人综合营养评定预后营养指数（PNI）PNI(%)=158-16.6(ALB)-0.78(TSF)-0.20(TFN)-5.80(DHST)ALB血清白蛋白g%，TSF肱三头肌皮褶厚度mm，TFN血清运铁蛋白mg%，DHST迟发型超敏皮肤反应试验（硬度直径大于5mm，为2；小于5mm，为1；无反应，为0）PNI＜30%，手术危险发生可能性很小；30%＜PNI＜40%，轻度手术危险性；40%＜PNI＜50%，中度手术危险性；≥50%，危险性大。营养危险指数（NRI）NRI(%)=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)-0.044(Age)ALB血清白蛋白g%，TLC淋巴细胞计数，Zn血清锌水平，Age年龄NRI＞60，危险性低，≤55，存在危险性营养评定指数（NAI）住院病人预后指数（HPI）主观全面评定（SGA）微型营养评定（MNA）16住院病人的营养补给途径考虑以下几个因素病人营养不良的程度病人胃肠功能状况及能否自动进食进食的安全性大小进食营养支持的时间长短可采用的途径如下口服：简便、安全、经济、摄取食物广泛、获得营养素齐全管饲：管饲膳食是一种由多种食物混合组成的成流质状态的膳食。凡不能经口进食或经口不能摄取足够食物以满足营养需要的病人。静脉注射：又称完全胃肠外营养，详见第七章17病人营养补给途径的选择病人有营养不良或营养不良倾向胃肠道功能正常、能随意进食病人厌食或胃肠道功能部分障碍，能安全进食但不能由普通膳食满足营养需要严重营养不良、摄食不足或完全不能进食，需短期营养补充营养不良倾向病人处于高代谢或严重营养不良态、需要长期营养补充中心静脉插管补给静脉高营养液周围静脉补给静脉高营养液管饲流汁或要素膳食或静脉补充一部分氨基酸、脂肪酸、糖、盐口服摄食，可供给规定膳食或流汁，若不成功则考虑管饲病情发展选择途径18第三节医院膳食一、医院膳食分类1、常规膳食2、特殊治疗膳食3、诊断用的试验膳食和代谢膳食191、常规膳食根据不同疾病的病理和生理需要，将各类食物用改变烹调方法或改变食物质地而配置的膳食，其营养素含量一般不变普食、软食、半流食、清流食和冷流食等202、特殊治疗膳食在常规膳食基础上采取调整膳食中营养成份或配置方法而设置的膳食高蛋白膳食、低蛋白质膳食、低脂肪膳食、限制碳水化合物膳食、低膳食纤维膳食、低盐膳食、贫血膳食、糖尿病膳食、限嘌呤膳食和管饲膳食等213、诊断用的试验膳食和代谢膳食用于疾病诊断或辅助检查或代谢研究的特殊膳食钡灌肠检查用试验膳食、胆囊造影试验膳食、肌酐试验膳食、潜血试验膳食、高脂肪试验膳食、葡萄糖耐量试验膳食、钙磷代谢膳食、钾钠代谢膳食等22二、常规膳食（一）普食与正常人平时所用膳食基本相同。在医院采用普食的病人数目最多适应症：体温正常、咀嚼能力、消化机能无障碍，在治疗上无特殊要求的病人膳食原则和要求：热量和营养素含量必须达到每日膳食供给量的标准能量每日2000~2500kcal蛋白质每日70~90克，优质蛋白50%以上食物美观可口少难消化的食物、具有刺激性的食物和易胀气的食物23（二）软食质软、易咀嚼、比普食更易消化适用对象：咀嚼不便、不能食用大块食物、消化吸收能力弱的病人、低温病人、老年人及幼儿膳食原则：能量每日1800~2000kcal蛋白质：每日70~80克少粗糙的膳食纤维计较硬的肌肉纤维制备方法适当，应易咀嚼、易消化、较清淡、少油腻24（三）半流质膳食较稀软、成半流质状态、易于咀嚼和消化，质地介于软饭和流质之间适用对象：体温增高、胃肠道疾患、口腔疾病及咀嚼困难、外科手术病人，身体较衰弱缺乏食欲等病人膳食原则：应较稀软、膳食纤维较少、易于咀嚼和消化少食多餐，每日5~6餐营养充足平衡合理，味美可口25（四）流食液体状态或在口腔内能融化为液体，比半流食更易吞咽和消化适用对象：急性重症、极度衰弱、无力咀嚼的病人；高热、口腔手术、面、颈部大手术及外科手术后病人，消化道急性炎症病人，食道狭窄的病人膳食原则：所提供的能量、蛋白质和其他营养素均不足，只能短期或过渡期应用。长期应用需增加能量、蛋白质的摄入，如添加肠内营养制剂少食多餐，每日6~7餐不含刺激性食物及调味品26（五）清流食限制较严的流质膳食，不含胀气食物，比一般全流质食物更清淡，服用清流质膳食可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。适用对象：腹部手术后，肠道手术或钡灌肠之前，急性腹泻的初步口服食物膳食原则：不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易至胀气的食物每餐数量不宜过多所供营养甚低，能量及其他营养素均不足，只能短期内应用27（六）冷流食冷的、无刺激性的流质膳食。适用对象：喉部手术后第1-2天，上消化道出血病人膳食原则：不用热食物、酸味食物及含刺激性香料的食物，防止引起伤口出血及对喉部刺激。28三、特殊治疗膳食（一）高热能高蛋白质膳食适用症：严重营养缺乏的病人和手术前后病人，凡处在分解代谢亢进状态下的病人均可适用原则：推荐能量与氮之比100~200：1供给量应根据病情调整为防止血脂升高，限制胆固醇和糖类的摄入量，调整饱和与不饱和脂肪酸的比例维生素A和钙的需要量增加摄入量增加应循序渐进，不可一次性大量给予造成胃肠功能紊乱29（二）低蛋白质膳食适用症：急性肾炎、急慢性肾功能不全、肝昏迷或昏迷前期原则：根据病情调整蛋白质的供给量，每日供给蛋白质约0.6~0.8g/kg，必要时辅助麦淀粉饮食，提供含优质蛋白较多的食物，以增加必需氨基酸量，避免出现负氮平衡。热能应供给重组，以节约蛋白质并减少体组织分解。进食困难的要肠内或肠外营养补充。无机盐和维生素供应充足注意烹调方式，注意食物的色香味形，并多样化以促进食欲。30（三）限制碳水化合物膳食适用症：胃部分切除手术或幽门括约肌手术后原则：低碳水化合物、高蛋白、中等脂肪量。碳水化合物以多糖类复合碳水化合物为主，忌食用单糖和甜食少量多餐，每餐应循序渐进，细嚼慢咽餐后平卧2-~30分钟或经常锻炼俯卧运动以减轻症状反合并高脂血症、心血管疾病、肾病、尿毒症患者其膳食中蛋白质、脂肪的含量应按照合并症的治疗原则选择食物。第一阶段：术后进食流食，并尽量减少碳水化合物的食物，禁食浓缩甜食、果汁饮料、酒类。可用蒸鸡蛋、鸡汤过萝粥、豆腐脑、稠米汤第二阶段：干样食物为主，干稀分开，主食避免流食。并根据恢复情况逐步增加碳水化合物的比例31（四）限脂肪膳食适用症：急慢性胰腺炎、胆囊炎、肥胖症、高脂血症、与脂肪吸收不良相关的其他疾患，如肠粘膜疾患、胃切除和断肠综合症引起的脂肪泻原则：限制脂肪摄入，袁勇含脂肪少的膳食，减少烹调用油。烹调方式选用蒸、炖、煮、熬、烩、卤、拌等禁用油炸、油煎食物。食物应清淡、少刺激、易于消化，少食多餐脂肪泻可导致多种营养素多是，包括能量、必需氨基酸、脂溶性维生素、矿物质，因此需补充32（五）限脂肪限胆固醇膳食适用症：高胆固醇血症、高脂血症及冠心病原则：控制总能量限制脂肪总量，供能不超过20%~25%减少饱和脂肪酸摄入，保