无创通气的模式及参数

无创正压通气的模式和参数首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所朱剑对无创正压通气的理解„正压通气„非人工气道的人机交互方式„具有漏气补偿功能的呼吸机正压通气的定义„呼吸机辅助和/或控制下的呼吸„对患者呼吸动力的延展肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负„触发（Trigger）‡呼吸机触发：时间触发‡病人触发：压力、流速触发„切换（Cycle）‡流速切换‡时间切换triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸正压通气的模式„控制（Control）‡容量控制（定容）‡压力控制（定压）力的作用形式定容与定压„定容‡以“容量”为目标控制气流‡气流的大小•预设‡气流的形态•方波、减速波„定压‡以“压力”为目标控制气流‡气流的大小•不定‡气流的形态•减速波无创正压通气的特点„非有创人工气道‡“漏气”不可避免„病情相对较轻‡人机同步尤为重要“定压”通气触发切换压力上升时间无创正压通气的模式和参数无创通气的模式NPPV模式„经典无创呼吸机‡S（自主）‡CPAP（持续气道正压）‡APCV‡T（时间）‡S/T（自主/时间）„具有漏气补偿功能的有创呼吸机‡PSV（压力支持通气）、CPAPasb‡CPAP（持续气道正压）‡BIPAPassistS、PSV、CPAPasbPt„自主呼吸触发‡呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步；但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作„压力控制（定压）‡在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力„流速切换（吸气相时间不可控）CPAP（持续气道正压）„无触发、切换„压力控制（定压）‡吸气相和呼气相压力相等„生理学效应相当于PEEP（呼气末正压）‡增加功能残气量，改善氧和‡抵消内源性PEEP，减轻呼吸功耗PtT（时间）模式Pt„时间触发‡呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步„压力控制（定压）‡在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力„时间切换（吸气相时间可控）„极少单独使用，多作为背景通气模式S/T（自主/时间）模式Pt„自主呼吸触发+时间触发‡自主呼吸频率＞呼吸机预设频率时，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步‡自主呼吸频率＜呼吸机预设频率时，呼吸机按照提前预设的频率工作，吸呼比亦为预设值„压力控制‡在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力„流速切换+时间切换APCV、BIPAPassist模式Pt„自主呼吸触发+时间触发‡自主呼吸频率＞呼吸机预设频率时，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步‡自主呼吸频率＜呼吸机预设频率时，呼吸机按照提前预设的频率工作，吸呼比亦为预设值„压力控制‡在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力„时间切换对BiPAP的理解„是通气模式的名称‡双水平气道正压通气（Bi-levelpositiveairwaypressure）‡BiPAP=PSV+PEEP‡BiPAP≠BIPAP„是一个注册商标‡BiPAP®NPPV新模式——TVV（目标潮气量通气）„对“控制”部分的改进‡双重控制•设定目标潮气量•设定压力上限、减速波、吸气流速可变本质为“定压”通过定压的方式实现定容模式的比较人机协调性吸气相有无压力辅助有无背景通气CPAP不涉及无无无APCV、BIPAPassist不一定好有有S/T不一定好有有不涉及S、PSV、CPAPasb好有T最差有模式的选择„II型呼衰‡通气功能障碍‡动力不足、气道阻力增加„I型呼衰‡换气功能障碍‡动力正常、肺泡顺应性下降改善肺泡顺应性增加功能残气量CPAP增加动力降低阻力S、S/T、PSV、APCV无创通气的参数NPPV参数„触发相关（I-trigger）„控制相关‡吸气相气道正压（IPAP）‡呼气相气道正压（EPAP）‡压力上升时间（RiseTime）„切换相关（E-trigger）‡吸气时间（Ti）‡呼气触发灵敏度„氧浓度（FiO2）与“触发”相关的参数„自主触发：‡流速触发3～5l/min‡压力触发0.5～2cmH2O„时间触发‡T模式：12～20次/分‡S/T模式•患者呼吸频率是否偏慢？tt„吸气相气道正压（IPAP）„压力上升时间（RiseTime）„呼气相气道正压（EPAP）与“控制”相关的参数吸气相气道正压（IPAP）„大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力„为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O„经过5-20分钟逐步增加至合适的水平„最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气压力上升时间（RiseTime）„触发吸气后压力达到目标压力的速度‡压力上升的时间通常为0.05～0.1s‡压力上升的斜率通常设为75%左右tRiseTime呼气相气道正压（EPAP）„PEEP效应‡增加FRC，改善氧合、顺应性‡抵消PEEPi，减轻吸气功耗„初始值4cmH2O‡Ⅰ型呼衰时可适当上调至8-12cmH2O‡辅助呼吸肌动用明显时可适当上调„病人切换‡流速切换25%„呼吸机切换（时间切换）‡吸气时间0.8-1.2s‡吸呼比1:2～1:1.5tt与“切换”相关的参数0369121518f=20次/分I:E=1:2t（s）时间触发点0123t（s）Ti=1s时间切换点Ti=1sITS(inspiratorytimeset)„最大吸气时间设置：漏气、阻塞性„最小吸气时间设置：限制性、其他？最大、最小吸气时间形成吸气窗最小吸气时间最大吸气时间吸氧浓度（FiO2）„能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度„一般应低于50%，以防氧中毒影响人-机协调的几个参数„吸气触发（I-trigger)„呼气触发（E-trigger)„压力上升时间（RiseTime）吸气触发和呼气触发对人机协调的影响ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.压力上升时间对人机协调的影响NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE•AUGUST2006VOL51NO8压力上升时间逐渐变短流速气道压力食道内压潮气量无创通气的参数调节初始设置评估通气效果漏气人机协调性并发症参数调节评估通气效果„客观指标‡呼吸频率及心率减慢‡SpO2及血气指标改善„主观判断‡患者•气流大小•呼吸困难症状缓解‡医生•辅助呼吸肌动用消失/减少•可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰评估漏气及人机协调性„鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气„人-机协调性判断‡主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致‡如何判断•望、闻、问、切„漏气对人机协调性的影响NoninvasiveVentilationDr.Hill，AmJRespirCritCareMedVol163,2001NPPV并发症