12.手术部位感染的预防及控制

手术部位感染的预防及控制前言世界卫生组织对14个国家的55所医院的现患率进行了调查，平均的医院感染率为8.7%，其中手术部位感染占第一位，其次是泌尿道感染和下呼吸道感染。SSI影响了病人的康复过程，增加了病人的痛苦和病死率，导致住院时间延长，随之产生更多的检查、治疗、护理需求，增加巨额医疗费用，因此减少SSI是保证病人安全，提高医疗质量的重要内容。定义及分类国家卫生和计划生育委员会于2010年11月29号颁发了《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，并对手术部位感染做出了如下定义：手术部位感染（SurgicalsiteInfectionSSI）是医院内常见的感染，包括四类：①表浅切口感染②深部切口感染③器官感染④腔隙感染。表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出临床诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物；②临床医生诊断的表浅切口感染；病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可作出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。②自然裂开或由外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据。④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可作出临床诊断。①引流或穿刺有脓液。②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。③由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。SSI常见病原菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌场球菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞菌大肠杆菌变形杆菌肺炎杆菌等PatientRiskFactorsforSSI患者相关风险因素Extremesofage年龄COPD,smoking慢阻肺，吸烟Diabetes糖尿病Renalinsufficiency肾功能不全Infectionatanothersiteattimeofsurgery非手术区域感染Prolongedmechanicalventilation3days机械通气延长3天Pre-operativehospitalstay5days术前住院天数5天Obesity/Malnutrition超重/营养不良Steroids使用激素Alteredimmuneresponse免疫受损OperativeSSIRiskFactors手术相关风险因素Razorshavingforhairremoval剃刀备皮Inappropriateadministrationofantibioticprophylaxis不恰当的抗生素预防Inadequateskinpreparation不恰当的皮肤准备Operatingroomventilation手术室通风Excessivetrafficinoperatingrooms手术室人员流动过多Inadequatesterilizationofinstruments不恰当的器械灭菌Durationofsurgery手术时间Re-dosurgery再次手术Re-explorationforbleeding出血再探查Highcompressiveforcesontissues(retractors)组织受压过度（牵引器）OperativeSSIRiskFactors(continued)手术相关风险因素Highcauterysettings高功率烧灼Excessivecauteryusage过多使用烧灼Placementofforeignmaterial(implantableorinstrumentation)异物放置（植入物或器械）Surgicaldrains外科引流Surgicaltechnique外科技术Poorhemostasis止血技术差Tissuetrauma组织外伤Failuretoeliminatedeadspace死腔Anatomicalsitewithdecreasedbloodflow组织缺血麻醉相关风险因素组织灌注量温度吸氧浓度疼痛输血手术部位感染控制的环节（一）住院前的措施；（二）手术前的措施；（三）手术人员的准备；（四）环境的监控；（五）手术中的措施；（六）手术后的措施；（七）前瞻性的伤口监测；住院前的措施尽量缩短手术前住院日，不大于五天治疗潜在性疾病如（远隔病灶及糖尿病）停止使用肾上腺皮质激素纠正电解质及酸碱平衡失调控制血糖水平手术前的措施使用抗菌皂液洗澡避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛胃肠道的准备（口服泻药、给予不吸收的控感染药物）术前抗生素的应用（术前0.5—2小时内给药，如果手术时间超过3小时或失血量＞1500ml可于术中追加一组）剖宫产脐带结扎后使用。麻醉相关预防与控制麻醉可影响机体的体温调节，麻醉还可以扩张血管来降低体温，可导致患者心肌缺血，增加出血；患者可能出现的低体温，可使氧摄入降低，从而降低中性粒细胞的杀菌能力；氧摄入降低，还可以减少胶原蛋白的沉积，影响伤口愈合，从而增加SSI.做好保温措施尽量减少部位暴露使用加热毯使用37℃左右的冲洗水冲洗伤口手术人员的准备国外有资料介绍，洁净手术室中的灰尘80%来源于人控制参观人员尽量减少手术间人员的出入、人员之间的交谈人员着装的规范手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒环境的监测参观人员的管理除必要的手术医生、护士、麻醉医生外，严格控制参观人员。大手术间（≥30㎡）参观人员≤3人。小手术间（≤30㎡）参观人员≤2人。参观人员不得距离无菌区太近（≥30cm）。尽量减少手术间人员的出入层流手术室空气洁净度与手术空间的相对密闭状态密切相关，进出手术间的人越多，室内空气污染就越重。有资料显示：当每台手术人员进出累积达到60人次时，空气中细菌的含量就会超标，从而增加感染发生的机会。防止术中毛发、皮屑落入手术无菌区帽子必须完全盖住头面部毛发着装的规范无菌手术衣必须完全遮盖背部按规定更换鞋、衣、裤，戴好帽子口罩防止皮屑脱落防止衣服下摆在活动操作过程中碰触无菌物品或无菌区域增加污染的机会洗手衣必须扎在洗手裤内着装的规范做好手卫生规范洗手是预防医院感染最简单、最重要的方法必须制定洗手的书面制度与步骤戴手套前必须晾干双手的消毒液，不能擦干环境的监控维持良好的温湿度：温度22℃—26℃，适度40%-60%。人员入口处放置除尘垫使用交换车，外来推车必须用消毒液擦拭车轮物品需除去外包装再入手术室手术过程中及时清理溢出物，立即收集感染性废物手术室通风控制风速：至少0.25m/s的速率循环；换气次数：每小时换气15-25次；送风量：约等于7000m3/h；室内正压：8pa＜百级＜30pa,-5pa＜负压＜-30pa,定期检测；微粒过滤：去除直径大于0.5um的细菌；物品分开放置×√层流手术间的维护手术间门应保持密闭状态,以维持正压效果，手术间的柜门要处于关闭状态，以利于空气层流√×回风口不能关闭，切前面不能有其他物品堵塞×√手术中的措施严格执行《术中无菌原则》！1、手术人员术中无菌范围：双手的活动范围应保持在锁骨连线以下，脐以上，腋前线及手臂区域，且双手不得交叉放于腋下；2、无菌台的建立尽可能接近手术开始时间，避免跨越无菌区，无菌台一经建立，必须有人看管，防止污染。无菌台建立后必须在4小时内使用。3、一份无菌物品只能用于一个病人。4、布类无菌单应铺4层以上，下垂30cm以上，手术人员不可随意伸臂横过手术区取放器械和物品，严禁从手术人员背后及上方传递器械和物品，必要时可从术者臂下传递但不低于手术台平面。5、手术中无菌手术衣、手套、手术用物及口罩、帽子被污染、破损、浸湿时，应立即更换，无菌单被污染应立即加盖。6、手术人员交换位置时，应退后一步，采取背对背交换，7、无菌区域应限制在手术床、器械车及托盘平面以上，若无菌物品调至上述平面以下，应视为污染，且无菌物品的摆放不能超出平面的边缘。8、术中严格执行无触摸技术，需要置入体内的物品如心脏瓣膜、人工关节、可吸收缝线等不得直接用手拿取，应采用不触摸技术传递。9、术中严格执行无瘤技术，手术中接触到肿瘤的器械物品必须与其他物品分开，不得再使用，避免人为肿瘤播散。10、术中严格执行无内源性污染技术，凡是手术中接触肠腔等内腔的手术用物应视为污染，不得再使用，并更换手套11、同一手术间内应遵循先做无菌手术后做污染手术，特殊感染手术应安排在负压手术间进行。12、术中因故暂停手术，应用无菌巾单将手术区域遮盖，防止污染，人员离开手术间再次返回参加手术者应重新洗手、穿手术衣和戴手套。13、有上呼吸道感染，皮肤病灶等的手术人员应避免参加手术14、加强无菌技术监督，坚持无菌原则，任何人发现或被指出违反无菌原则时，必须立即纠正，不得争辩。确保物品的无菌状态使用前检查包装的完整性检查物品的有效期术中疑似污染的物品一律不再使用。手术技巧正确使用电外科勿过度牵拉组织尽量缩小手术时间保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。去除死腔对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分避免进入内脏选择合适的缝线监督保洁工作每天清晨第一台手术前湿擦去除所有物表的灰尘接台手术，清洁和消毒水平表面和所有手术物品每周进行大扫除，清洁和消毒所有手术间内物品：手术床、手术灯、脚踏凳、体位物品、回风口等手术后的措施医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。前瞻性的感染控制感控科派专人对手术部位进行监测，至术后14日，并将各种类型的切口感染率通知手术者。反馈信息有助于改进手术操作，降低各类切口的感染率。手术室感控管理感染控制理念的改变“零容忍”、“一个感染也太多”培训：大力宣传感染与经济的关系，仔细观察手术室工作中存在的问题，记录并及时反馈，使所有人都能参与感染控制练习题1.手术部位感染分为四类：()、()、()、().2.为了预防手术部位感染，在每个手术开台前30分钟输入抗生素（）3.下列哪项不是SSI患者相关风险因素（）：A.年龄B.肾功能不全C.营养不良D.使用抗生素4.深部切口感染是指有植入物(如人工关节等)术后（）内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，A.3个月B.6个月C.1年D.2年答案1.表浅切口感染、深部切口感染、器官感染、腔隙感染2、×。3、D4、C谢谢大家