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第十五章筛检screening流行病学的原始目的就是控制疾病的发生发展，促进人群健康。筛检是在外表健康的，经当地医疗行政当局或单位领导宣传动员而来的大数量的人群中进行的。筛检时所使用的方法对他们应是无害的，而且简单易行，能迅速得到准确结果。近年筛检在疾病控制工作中的应用不断扩大，不仅用于发现人群中多种慢性病早期病人，还用来识别可能发生这些疾病的高危个体。【案例】全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下：(一)调查对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本。(二)筛检方法⒈初筛40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和早(午)餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查。⒉复查作口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetext，OGTT)。疑似糖尿病者，按试验操作细则口服葡萄糖100g，测服前及服后30’、60’、120’和180’时血糖水平。此外规定了不同时间OGTT曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超出正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超出者则为糖耐量异常。由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验。此例说明了筛检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系。【问题的提出】一、筛检与筛检试验的定义是什么？筛检(screening)是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。作为疾病预防的重要手段之一，筛检被广泛地应用于医疗实践之中。近年来筛检还和提高医疗质量结合起来，以充分利用有限的卫生资源，取得最大的疾病控制效果。筛检试验将受检人群分为两部分。视结果阴性者为健康，结果阳性者为可疑病人，并建议作进一步的诊断和治疗，因此筛检可以达到对疾病早期发现、早期诊断、早期治疗的目的(二级预防)。筛检试验(screeningtest)就是用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或者是高危个体的特殊方法。二、筛检的分类有那些？1.按照筛检对象分整群筛检(massscreening)：指在疾病患病率很高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普遍筛查，也称普查。选择性筛检(selectivescreening)：根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。2.按筛检项目分为：单项筛检(singlescreening)：即用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检(multiplescreening)，即同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。三、筛检的目的是什么？1.早期发现某病的可疑患者，并进一步进行确诊，达到早期治疗的目的。以此延缓疾病的发展，改善预后，降低死亡率，早期发现病人可以达到二级预防的目的。2.发现高危因素的人群，并从病因学的角度采取措施，延缓疾病的发生，实现一级预防。3.疾病检测长期的定期的对某种疾病进行筛检，可以早期发现病例，了解疾病的自然史，开展疾病流行病学监测。四、筛检试验的评价方法和指标是什么？1.评价方法：筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法(“金标准”)进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。经“金标准”确诊的目标疾病患者和非患者，接受待评筛检试验检测后，可出现四种情况。即“金标准”确诊的患者，可能被筛检试验判为有病或无病，分别称为真阳性(A)和假阴性(C)；而“金标准”确诊的非患者，也可能被筛检试验确认为有病或无病，分别称为假阳性(B)和真阴性(D)。将待评筛检试验的结果与金标准诊断的结果进行同步对比，整理成四格表如下。表1筛检试验评价筛检试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N2.筛检试验评价的指标（1）.真实性(validity)，亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度,故又称准确性(accuracy)。用于评价筛检试验真实性的指标有：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率。1）灵敏度与假阴性率灵敏度(sensitivity，SEN)，又称真阳性率(truepositiverate，TPR)，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映筛检试验发现病人的能力。用公式表达为：假阴性率(falsenegativerate，FNR)，又称漏诊率或第Ⅱ类错误。指实际有病，但根据筛检试验被定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。用公式表达为：灵敏度与假阴性率之间为互补关系，用公式表达为：。即灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。2）.特异度与假阳性率特异度(specificity，SPE)，又称真阴性率(truenegativerate，TNR),即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。它反映筛检试验确定非病人的能力。用公式表达为：假阳性率(falsepositiverate，FPR)，又称误诊率或第Ⅰ类错误。即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。用公式表达为：特异度与假阳性率之间为互补关系，用公式表达为：。即特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。3).正确指数也称约登指数(Youden’sindex)，是灵敏度和特异度之和减去1。指数范围介于0-1之间。表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。指数越大，其真实性越高。⒋)似然比(likelihoodratio,LR)是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。该指标全面反映筛检试验的诊断价值，且非常稳定。似然比的计算只涉及到灵敏度与特异度，不受患病率的影响。因检验结果有阳性与阴性之分，似然比可相应地区分为阳性似然比(positivelikelihoodratio,＋LR)和阴性似然比(negativelikelihoodratio,－LR)。阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高；阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值也越高。因此，在选择筛检试验时应选择阳性似然比高的方法。⒌)一致率(agreement/consistencyrate)又称符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。(2).可靠性(reliability)也称信度、精确度或可重复性。是指在相同条件下用某测量工具重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。实际工作中，影响筛检试验可靠性的因素有：⒈)受试对象生物学变异由于个体生物周期等生物学变异，使得对于同一调查对象在不同时间获得的临床测量值有所波动。⒉)观察者由于测量者之间、以及同一测量者在不同时间的技术水平不一，以及认真程度不同、生物学感觉差异、预期偏倚等均可导致重复测量的结果不一致。⒊)实验室原因重复测量时，测量仪器和试验方法本身的不稳定，或不同厂家、同一厂家生产的不同批号的试剂盒的纯度、有效成份的含量、试剂的稳定性等均有不同，由此可能引起临床测量误差。(3).预测值就是应用筛检的结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小。根据筛检的阳性与阴性结果分别称为阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值(positivepredictivevalue，PPV)是指筛检试验阳性者不患目标疾病的可能性。用公式表示为：阴性预测值(negativepredictivevalue，NPV)是指筛检试验阴性者患目标疾病的可能性。用公式表示为：总的来讲，筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。此外，预测值还与受检人群目标疾病患病率(P)的高低密切相关。阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系用以下公式表示：五、筛检试验阳性结果截断值的确定的方法？开展一项筛检工作的目的就是将人群中表面健康无症状的可疑患者找出来，以便得到早期诊断和治疗。也就是说对筛检试验测得的观察值的正常与异常要有个明确的界定，即划分该试验阳性与阴性的标准。或者是说需确定某项指标的正常值，用以区分某人可能“已患”或“未患”某病。如何确定筛检试验阳性结果的截断值(cutoffpoint)或临界点，与筛检试验测得病人与非病人的观察值的分布有关。如图2(a)所示，病人与非病人的测量值呈两个独立的分布曲线，无重叠处。如将临界点选在病人中的最小值，筛检试验的灵敏度和特异度均可达100%。图2病人与非病人观察值分布类型图2(c)所示病人与非病人的测量值呈一连续分布曲线。同(a)情况一样，如将临界点选在病人中的最小值，筛检试验的灵敏度和特异度均可达100%。图2(b)病人与非病人的测量值呈两条相交的分布曲线，两条曲线下有一重叠的区域。这种情况下，无论临界点选在何处，筛检试验的灵敏度和特异度均不能同时达到100%。在H和K两点间，当诊断点向右移时，特异度升高，灵敏度降低；反之，当诊断点向左移时，灵敏度增大，特异度降低。因此，在筛检实践中很难达到灵敏度与特异度均高的目标。通常采取降低其中的一方，以获得较高的另一方的策略。至于筛检试验阳性结果的临界点选择在何处，则根据具体情况而定，以下几点可供参考。⒈如果疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则筛检试验阳性结果的临界点可向左移，以提高筛检试验的灵敏度，尽可能多的发现人群中的可疑病人，但这样会使假阳性增多。⒉如果疾病的预后不严重，而现有诊疗方法不甚理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者鉴别出来，但增加了筛检试验的假阴性。⒊如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了考虑节约经费，可将筛检试验阳性结果的临界点向右移。⒋如果灵敏度和特异度同等重要，可将筛检试验阳性结果的临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交界处。除了上述四种情况外，在方法上人们常用受试者工作特征曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,简称ROC曲线)来决定最佳临界点。它是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度对子。此外，ROC曲线除了直观方法比较外，还可以计算ROC曲线下的面积，来比较几种筛检试验的诊断效率。ROC曲线下的面积越大，越接近1.0，其诊断的真实度越高，越接近0.5，其诊断的真实度越低。六、筛检效果的评价方法？（1）、收益指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。为了提高筛检收益，通常采取下列方法：⒈选择在高危人群中展开筛检有些疾病在不同年龄、性别、种族和职业暴露等特征人群中有较高的患病率，在这些高危人群中开展筛检，即选择性筛检，所获得的收益比在一般人群中要高得多。⒉选用高灵敏度的筛检试验一项筛检计划必须能筛出相当数量的病例。如灵敏度低，只能筛出少量病人，不管其他因素怎样，收益依然是低的。⒊采用联合试验在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一对象，以提升筛检的灵敏度或特异度，来增加筛检的收益，这种方式称为联合试验。根据联合的形式，分为串联与并联。串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度，但使灵敏度降低。并联：全部筛检试验中，只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度，却降低特异度。（2）、筛检的生物学效果评价通过比较筛检与非筛检人群的病死率、死亡率和生存率，对筛检的生物学的效果进行评价。⒈病死率可通过比较经筛检的患者死于该病的病死率是否低于未经筛检的患者，来评价筛检效果。⒉死亡率可比较筛查人群与未筛查人群之间死于该病死亡率的差异，达到来评价目的。⒊生存率：是评价筛检效果比较好的一项指标。（3）、筛检的卫生经济学效果评价可从下面三个方面进行：⒈成本效果分析(cost-effectivenessanalysis)是指研究实施筛检计划投入的费用及其获得的