老年病人的麻醉

老年病人的麻醉老年病人手术麻醉在21世纪围术期处理更加重要。因为65岁以上人口比例明显增加，2025年在美国预计可达其人口的20%。目前，老年病人手术约占手术量的1/3。生理年龄和实际年龄：由于人体的器官系统状态存在明显差异，病人的生理年龄比实际年龄更重要，并且两者之间几乎不相关。I.麻醉风险由于年龄和脏器功能的衰退，老年病人较年轻人更易发生围术期并发症。1.伴随疾病影响：年龄相关疾病较年龄本身对围术期并发症和死亡可能起更重要作用。2.急诊手术影响：围术期并发症和死亡的危险在老年人急诊手术时增加，因此时几乎没时间控制伴随疾病和使功能衰退的器官系统应激起来。老年人常见疾病高血压冠心病充血性心衰外周血管疾病阻塞性肺疾患肾疾病糖尿病关节病老年性痴呆II.老年人的病理生理A.老年人心血管系统的变化（1）心输出量静态心率最大心率动脉弹性全身血管阻力收缩压不变或降低降低降低降低增加增加老年人心血管系统的变化（2）1.70岁以上病人至少50%易患冠心病（有症状或无症状）。2.老年人心输出量降低，延缓静脉用药起效；达到吸入麻醉药浓度加快。老年人心血管系统的变化（3）3.心脏储备：老年人心储备降低，应激反应能力不足；但在经常活动（锻炼）的老年人既使年龄相关的最大心率减低，仍能增加心输出量以满足应激反应的需要。老年人心血管系统的变化（4）4.老年人心率和肾上腺能受体的反应性：靶器官对儿茶酚胺反应性随年龄增加而减低反映了受体数量减少以及受体反应性降低。药物的变时性和变力性作用在老年人减低，表现为心率对阿托品、异氟醚、心得安和异丙肾的反应性降低。如：使MAP增加20mmHg应用苯肾的剂量增加一倍。老年人心血管系统的变化（5）5.心律失常：室上性和室性心律失常、T波变化和I°房室传导阻滞在老年人常见。B.呼吸系统变化随年龄增加通气量和气体交换的效能均降低，反映为PaO2降低。年龄引起的肺实质变化与肺气肿相似。老年人对缺氧和高碳酸血症的通气反应仅相当年轻人的50%。此反应进一步受阿片类术前药和吸入麻醉剂影响。C.中枢神经系统变化（1）1.随年龄认知能力的降低与营养和刺激水平的关系大于年龄本身。2.老年性痴呆在老年病人常见，可能与脑萎缩和脑血流逐渐减少有关。中枢神经系统变化（2）老年人谵妄发生原因：谵妄（定向力或认知急性失常）在老年人很常见和麻烦。原因很多，是大脑半球认知和定向力受损的痴呆性表现。包括：年龄相关的脑功能退化，脑结构疾病，调节和应激能力下降，视觉听觉受损，慢性病高发生率，急症抵抗力降低和药物动力学和药效学年龄相关变化。中枢神经系统变化（2）促发因素：环境改变后睡眠异常，感觉消失或疼痛和精神应激是老年人谵妄的常见促发因素。谵妄的危险因素有：活动受限或生活不能自理，营养不良，放置尿管，医源性和复合用药。中枢神经系统变化（3）3.麻醉剂需求减少与药代动力学的分布容积，清除率或药效学的受体反应，神经元密度，神经递质合成等机制有关。老年人麻醉剂需求减少吸入麻醉药（年龄增加相关的MAC降低）局麻药阿片（低血浆浓度即引起脑电抑制）巴比妥（硫贲妥钠诱导剂量减少30%）安定类依托咪酯D.老年人机体构成变化骨骼肌萎缩体脂增加（脂溶性药物分布容积增加；药物蓄积）总体液减少（至75岁血容量降低20-30%；腔室间清除的速率延缓导致难以估计的初期血浆浓度过高）E.药物的蛋白结合老年人药物的蛋白结合减少（随年龄白蛋白生成减少），导致游离药物增加进入中枢神经系统或经肝脏代谢。F.肾功能（1）肾小球滤过率和肾小管功能随年龄降低，原因可能是心输出量减少或更重要的是肾血管床范围缩小而导致的肾血流减少。即使肾疾病加重血清肌酐也可正常，原因是伴随骨骼肌质量丢失的影响。肾功能（2）老年人肾调节水或电解质能力降低，而且，在围术期脱水或失血时由于肾血流变化而进一步降低。术中保护肾脏的有效途径是维持尿量大于0.5ml/kg/h。G.肝功能肝脏对各种物质清除的能力与年龄的肝细胞数量和肝血流减少平行。酶的功能仍能维持。H.基础代谢率和体温调节人类30岁以后基础代谢率每年约降低1%，导致药物代谢延缓及术中低温发生率增加。低温的寒战反应使氧消耗增加400~500%，对心肺系统需求增加，可导致老年人动脉低氧血症或心肌梗塞。I.气道反射喉、咽和气道发射在老年人变迟钝，使肺误吸的可能性增加。J.内分泌系统随年龄增加非糖尿病性葡萄糖耐量降低。反映了周围系统对胰岛素的作用耐量增加，因此说明在老年病人限制葡萄糖应用和围术期测定血糖浓度的重要性。III.药物动力学和药效学老年病人注射用药的消除半衰期一般延长。因此随年龄药物分布容积增加（脂容性药物贮存在增加的总体脂肪含量中）和肾肝清除率降低。因此，老年病人重复注射用药更易蓄积。A.静脉用药（1）1.巴比妥类：硫贲妥钠在老年病人麻醉诱导需要量明显降低，因为药物自中央室向周围室清除延缓。老年病人用药剂量降低的血浆浓度仅维持在年轻病人较大剂量相似的血浆浓度。硫贲妥钠在老年病人作用时间延长可能为药物分布容积增加和消除半衰期延长。静脉用药（2）2.苯二氮卓类：安定在老年人如果要达到预期的药理作用血浆浓度很低（药效学反应）。安定按小时的T1/2β与病人年龄基本一样，反映了由于这种脂溶性药物在脂肪中储存使分布容积增加（药物动力学反应），老年人对咪唑安定敏感性也增加。静脉用药（3）3.阿片类：阿片的T1/2β在分布容积增加时延长。老年病人对阿片类需要剂量降低说明其对阿片类作用脑的敏感性增加（药物动力学机制）。4.依托咪酯：血浆清除率由于肝血流降低而减少。药效学无变化，但是各室间清除速率延缓引起初始血浆浓度更高和需要剂量减少。B.吸入麻醉药1.吸入麻醉药的MAC随年龄降低（40岁以上每十年约降低4%），同时MAC与脑氧代谢需要平行降低（药效学机制）。2.心输出量、通气血流比率和组织血溶解度能改变老年病人吸入麻醉药的药物动力学，但是并未发现明显的临床差别。C.肌肉松弛剂（1）1.即使随年龄神经肌肉接点和神经退化，老年病人较年轻人产生特殊的肌肉松弛作用需要的血浆浓度无年龄相关性变化（药效学）。2.潘库溴铵（肾脏）和维库溴铵（肝脏）的清除率在老年病人可能延长（药物动力学），需要调节用药剂量间隔以避免蓄积作用。肌肉松弛剂（2）3.卡肌宁的清除率不受年龄影响，因为该药通过Hofmann消除或血浆酯水解灭活，而与年龄无关。4.即使年龄相关的心输出量减少和血浆胆碱酯酶活性降低可以存在，琥珀酰胆碱剂量需求很少受年龄影响。D.局部/区域麻醉方法：腰麻、硬膜外麻醉和外周神经阻滞时局麻药剂量因年龄相关变化而减少老年病人局麻药需要减少的原因中枢神经系统神经元数量减少（90岁时仅剩1/3）外周神经的轴突数量减少髓磷脂鞘退化椎间隙变窄（局麻药经椎间孔弥散减少，易于在硬膜外头向扩散）脊柱变短（影响腰麻剂量）IV.老年人麻醉问题（1）1.术前用药：老年人需术前药可能小，注意选择短效术前药，老年人对镇静药敏感性增加。2.监测：可能需有创监测（AL、CVP、PA），因老年人生理补偿能力有限并经常伴随其它疾病。3.气管插管：老年人有其特殊性。老年人气管插管的特殊性（1）牙齿缺失（扣面罩困难）牙齿松动和牙疾颞下颌关节功能不良颈椎关节病老年人气管插管的特殊性（2）避免颈部过度后仰（脊椎基底动脉供血不全可能）避免环状软骨侧向加压（颈总动脉粥样硬化斑块脱落可能）插管时交感神经系统刺激作用的危险增加（高血压和冠心病人更需注意）老年人麻醉问题（2）4.阻滞麻醉与全麻比较：阻滞麻醉对下肢关节置换术和TUR术有益，因其可减少失血和静脉栓塞的发生率。老年人术后精神异常与麻醉方法无关。老年人麻醉问题（3）5.体位：老年人骨质疏松、关节活动受限、皮肤脆弱，在摆手术体位和贴电极片时格外小心。6.药物相互作用：既往用药、术前药、麻醉药老年人常用药物抗高血压药抗忧郁药抗凝药口服降血糖药糖皮质激素β阻滞剂催眠药酒精V.老年病人术后处理吸氧（转运时，监护室）注意体温定向力恢复和精神关护关照个人习惯（假牙、眼镜、助听器）谢谢！