护理查房――脑出血

脑出血护理查房(7李丰兰)-----王小笑2内容疾病知识1病情动态2护理诊断3护理措施45健康教育疾病知识311223344概述病因及发病机制临床表现辅助检查概述◆脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20～30℅，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30～40℅。4病因（1)高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，最基本的病因。(2)少数脑出血是由其他原因所致，如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎等。发病机制6脑出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死危险因素用力、情绪激动时临床表现◆临床特点◆高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发◆发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病◆起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。7临床分类根据出血部位进行以下分类基底节区出血◆基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。◆①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%。◆②丘脑出血：占脑出血20%。◆主要临床表现为“三偏征”，部分病人可有头和眼转向出血灶侧，呈“凝视病灶”状。脑桥出血◆脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状◆重型立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡小脑出血◆约占脑出血的10%轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。脑室出血◆轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。脑叶出血◆顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（脑叶出血的局灶定位症状）。辅助检查◆CT检查颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。◆MRI检查MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病◆脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）◆脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像◆其他检查包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点15治疗要点应用止血和抗凝药物，对高血压脑出血无效防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低，急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。病史汇报16◆基本信息：李丰兰，女，69岁，已婚。于2016年3月29日22:00入院。◆主诉：右侧肢体乏力6小时，意识不清4小时（代◆入院诊断：脑出血(约30ml)高血压（三期)◆生命体征：T:36.5℃P:72次/分R:20次/分◆BP:186/70mmhg，神志呈浅昏迷◆护理风险评分(入院)：◆压疮：14分坠床跌倒：45分◆管道：4分自理能力：0分病史汇报17既往史：既往身体健康，高血压多年，用药史不详，否认糖尿病、心脏病等现病史：患者今日下午4时许出现右侧肢体麻木无力，伴口角右偏，言语不清，无头晕、头痛、视物模糊等。辅助检查◆头颅CT:左侧额颞顶叶及半卵圆中心见高密度影，周围见低密度水肿。◆血常规：白细胞计数11.67×109/L↑◆血生化：钾2.78mmol/L↓钠133.2mmol/L↓葡萄糖6.47mmol/L↑总蛋白60.3g/L↓◆大便隐血实验：阳性18病情动态◆3月29日：医嘱予病危、吸氧、心电监护、保留导尿、暂禁食，绝对卧床休息。予脱水降颅压、止血、护胃等营养支持对症治疗。◆3月31日：医嘱予鼻饲流质◆4月1日：T：38.3℃，加用抗生素(替卡西林)◆4月3日：患者腹泻，加用蒙脱石散，洛哌丁胺。◆4月6日：病程中多次血压偏高，医嘱加用降压药（卡托普利、硝苯地平、厄贝沙坦）19病情动态◆4月10日：复查CT,血液有所吸收，调整脱水剂应用。患者痰鸣音明显，予雾化吸入Q8h。◆4月15日：医嘱停病危改病重。血压得到控制，停用卡托普利◆4月17日：神志转为清楚病情动态（3月29日）病情动态（4月10日）护理诊断23根据病情提出以下护理诊断及护理问题1.有再出血和脑疝的危险与血压高、出血量大、脑水肿有关；2.清理呼吸道无效与痰多粘稠及无效咳嗽有关3.体温过高与长期卧床留置尿管有关；4.排便形态紊乱（尿失禁、腹泻）与机体抵抗力下降及不合理进食有关5.急性意识障碍与脑出血所致神经功能损伤有关；6.营养失调：低于机体需要量与应用脱水剂致电解质丢失及进食少有关；根据病情提出以下护理诊断及护理问题7.皮肤完整性受损与腹泻刺激肛周黏膜有关；8.焦虑与身体不适及担心疾病预后有关；9.自理能力缺陷与肌力下降、躯体活动障碍有关；10.知识缺乏缺乏疾病、功能锻炼、用药等相关知识；11.有受伤的危险与肌力下降、留置尿管、意识不清、躁动有关；12.潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害与应激反应及应用脱水剂有关；一、再出血与脑疝的危险目标：无再出血及脑疝发生1.绝对卧床休息,减少不必要的搬动和头部活动；2.遵医嘱按时按量应用脱水剂；3.遵医嘱应用厄贝沙坦等控制血压，加强监测；4.讲解疾病诱因，避免一切用力因素；5.予心电监护，密切监测患者神志、生命体征、瞳孔的变化。评价：未发生再出血与脑疝26二、清理呼吸道无效目标：患者呼吸道保持通畅1.保持室内空气流通，维持适宜的温湿度；2.应用口咽通气道，及时吸出痰液；3.遵医嘱应用化痰药，予雾化吸入；4.指导翻身扣背，促进痰液的排出；5.适当抬当床头，防止误吸。评价：患者呼吸道保持通畅，SPO2维持在95%—100%27三、体温过高目标：体温恢复正常1.遵医嘱应用替卡西林消炎，予氨溴索化痰；2.低热时予物理降温，嘱多饮水，减少盖被；3.加强会阴护理，防止泌尿系统感染；4.胃管少量多次注入温开水，增加尿量以冲洗尿道；5.减少探视，防止交叉感染。评价：4月15日患者体温恢复正常28四、排便形态紊乱（尿失禁、腹泻）目标：患者二便正常1.遵医嘱予保留导尿；2.遵医嘱应用蒙脱石散、洛哌丁胺止泻。观察并记录患者排便次数、量、性质；3.指导合理饮食，符合日常饮食习惯，避免生冷油腻性食物；4.注意腹部保暖，予多饮水以防止频繁腹泻引起脱水5.注意保护肛周皮肤，应用造口粉，便后用软纸擦拭。评价：4月10日排便恢复正常，仍保留导尿29五、急性意识障碍目标：患者神志清楚1.遵医嘱应用醒脑静帮助催醒；2.专人看护，保障病人安全；3.保持环境安全安静，减少刺激；4.加强生活护理，予口腔护理、会阴护理。评价：4月17日患者神志转为清楚30六、营养失调：低于机体需要量31目标：患者营养均衡1.遵医嘱应用氨基酸，维生素等静脉补充营养；2.遵医嘱静脉和口服补钾，鼻饲富含钾的果汁；3.采取措施止泻，防止电解质的继续丢失；4.指导病人进食高维生素高营养流质饮食；5.加强胃管使用宣教，注意事项等。评价：3月31予胃管置入，4月8日总蛋白60.4g/L4月8日复查钾3.30mmol/L，钠137.5mmol/L七、皮肤完整性受损目标：皮肤完整，无压疮发生1.建立翻身卡，Q2H翻身。班班交接皮肤情况；2.保持床单位干净、平整，防止皮肤受摩擦；3.避免各种管道，心电电线等磨损皮肤；使用完整的便器，避免拖、拉、拽；5.温水擦浴，禁用刺激洗涤用品；遵医嘱用药控制腹泻，做好肛周护理，保持清洁；6.加强营养，增加机体抵抗力；评价：失禁性皮炎有所改善，住院期间未发生压疮32八、焦虑目标：患者情绪稳定1.患者昏迷期间做好家属的解释安慰工作，加强宣教；2.患者清醒后与患者多沟通，以成功的病例鼓励患者；3.指导家属多安慰患者，鼓励患者积极参与到功能锻炼中；4.满足患者的合理需求，缓解患者情绪。评价：患者神志清楚，偶有烦躁。33九、自理能力缺陷目标：患者生活可自理1.将经常使用的物品放置在患者易于取放的位置；2.协助患者进行生活护理；3.加强功能锻炼，鼓励患者锻炼生活自理能力；评价：患者生活仍不能自理34十、知识缺乏目标：患者及家属对相关知识了解1.向患者及家属讲解脑出血的病因、诱因、发病机制等，讲解治疗方案；2.加强康复锻炼的指导；3.指导用药相关知识，讲解药物作用及副作用；4.向患者家属及讲解疾病的饮食以及生活注意事项等。评价：患者及家属对疾病相关知识、用药等基本了解十一、有受伤的危险目标：患者无受伤1.绝对卧床休息，专人陪护，加床栏以免坠床；2.定时巡视，及时满足患者需求，避免一切危险因素；3.予肢体按摩，功能锻炼，促进肌力恢复；4.妥善固定尿管，防止脱落；5.患者烦躁时使用保护性约束；6.指导家属禁用热水袋，防止烫伤。评价：患者未受伤十二、潜在并发症:消化性溃疡、肝肾功能损害目标：无各种并发症发生1.遵医嘱应用奥美拉唑护胃，应用氯化钾补充电解质；2.避免进食辛辣刺激饮食；3.按时按量应用脱水剂，勿过量，及时更改医嘱；4.定期复查大便隐血和肝肾功能情况。评价：未发生各种并发症健康教育入院宣教住院期间宣教出院宣教入院宣教1.热情接待患者，讲解病区的环境和规章制度，减轻患者的陌生感。介绍床位医生及责任护士；2.讲解疾病相关知识，予病因、发病机制、治疗护理方案的宣教；3.加强安全宣教，避免跌倒坠床、烫伤、被盗等。。住院期间宣教1、用药指导：讲解药物的作用、副作用及用药注意事项；2、饮食宣教：鼻饲期间介绍鼻饲食物的种类和注意事项；3、检查宣教：对各项检查的注意事项、如何配合等给予宣教；4、告知病人异常检查和化验项目。出院宣教1.饮食指导：低盐低脂饮食，避免食用动物内脏、动物油类，食盐每日不超过6g，多吃蔬菜水果，多饮水；2.功能锻炼：先在床上进行被动和主动锻炼，循序渐进，不可操之过急；3.用药指导：根据出院小结正确用药，不可擅自停药或减量，注意有无副作用，用后复查；4.避免诱因：保持情绪稳定、大便通畅，避免过度劳累，维持血压平稳；5.血压监测：指导患者定期监测血压。