麻醉术后镇痛

硬膜外与静脉比较术后镇痛CompanyLogo术后疼痛1术后镇痛2模式比较3模式选择4CompanyLogo术后疼痛Post-operativepainCompanyLogo术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（≥3mon)CompanyLogo术后疼痛原因术中镇痛不足和术后麻醉药效作用消失术后疼痛手术创伤程度和部位不同胸腹部手术四肢颈部CompanyLogo术后疼痛危害心动过速肺不张心肌缺血血栓形成代谢酸中毒延迟伤口愈合术后疼痛CompanyLogo住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占当日返院原因第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢性疼痛发生率高达19%~56%CompanyLogo研究现状在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题59025（100%）13435（22.76%）3290（5.57%）0100002000030000400005000060000例数1分类术后疼痛是临床关注的重点术后问题术后疼痛术后镇痛CompanyLogo在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的研究现状1343520185（57.35%）3290852（64.41%）02000400060008000100001200014000例数1分类PubMed相关文献术后疼痛post1994术后镇痛post1994CompanyLogo术后镇痛Post-operativepainmanagementCompanyLogo术后镇痛目标迅速有效的消除疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度的提高生活质量CompanyLogo术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛镇痛不足CompanyLogo急性疼痛管理组ClinicalnursespecialistConsultantanaesthetistConsultantsurgeonPhysiotherapistPharmacistAPSAcutePainServiceCompanyLogo镇痛模式根据给药途径不同分为:口服给药皮肤粘膜给药肌肉注射给药静脉给药局部浸润外周神经阻滞硬脊膜外腔给药CompanyLogo传统给药方式的缺点麻醉药物血药浓度波动大阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等连续镇痛效果差易产生成瘾性过量中毒镇痛疼痛CompanyLogoPCA病人自控镇痛（patient-controlledanalgesia）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。CompanyLogoPCAPCA较传统方法有以下优点：起效较快，无镇痛盲区血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛用药个体化，病人满意度高减少术后并发症CompanyLogoPCA止痛镇静疼痛MEAC血药浓度CompanyLogoPCAPCA根据给药途径分类：静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）臂丛PCA（PCBA）CompanyLogo模式比较ComparisonofEpiduralanalgesiaandIntravenousanalgesiaCompanyLogo静脉镇痛近年来,随着对疼痛机制的不断深入研究,药理学及药代动力学的发展,大量的新型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便,迅速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.CompanyLogo静脉镇痛常用药物非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯选择性COX2抑制剂,如帕瑞昔布非阿片类中枢镇痛药,如曲马多阿片类镇痛药,如舒芬太尼,布托啡诺CompanyLogo静脉镇痛适应证静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术,门诊日间手术,诊断性操作与治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.CompanyLogo静脉镇痛优点•起效快,给药后迅速达到止痛效应•无“首关消除”,生物利用度高•给药方便，患者容易接受CompanyLogo静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来的副作用和不良反应有关如COX抑制剂会抑制血小板,影响肾功能,造成消化道损害,引起心血管并发症曲马多引起恶心,呕吐CompanyLogo静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起:①恶心,呕吐②呼吸抑制③躯体依赖④瘙痒⑤肌强直,肌阵挛和惊厥⑥镇静和认知功能障碍⑦免疫功能抑制等CompanyLogo静脉镇痛不足由于静脉镇痛药物引起的并发症和副作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药物过量引起呼吸抑制,过度镇静,从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到疼痛的折磨.有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?CompanyLogo硬膜外镇痛术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或／和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛.CompanyLogo硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经病学家LeonardJ.Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象。21933年意大利外科医生A.M.Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位。31978年PhilipBromage出版了第一部相关专著《EpiduralAnesthesia》，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。CompanyLogo硬膜外应用阿片类药物历史1900年，罗马尼亚人N.Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛CompanyLogo硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？CompanyLogo硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导CompanyLogo硬膜外镇痛机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制CompanyLogo硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。CompanyLogo硬膜外镇痛药物选择大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用CompanyLogo硬膜外镇痛药物选择局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出50%,但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半050100150200250剂量（mg）1方法局麻药减少硬膜外舒芬太尼用量硬膜外舒芬太尼静脉舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡卡因5mg/h静脉舒芬太尼1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446CompanyLogo硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长NaropinNaropin耐耐乐乐品品CompanyLogo硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用①镇痛效果是吗啡的1000倍。②在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用③注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果CompanyLogo硬膜外镇痛适应证硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。CompanyLogo硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症a)硬膜损伤,发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebleretal,1997）。b)神经根和脊髓损伤c)暂时性神经根病,发生率为0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）CompanyLogo硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症a)硬膜外血肿,发比例为1:1700~200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）b)感染,发生率约为0.01-0.05%（Wangetal,1999）c)导管脱落,发生率约为0.15-0.18%（Schugetal,1993）CompanyLogo硬膜外镇痛并发症硬膜外用药相关的并发症呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liuetal,1998）恶心和呕吐尿储留瘙痒低血压,其发生率为6.8%（liuetal,1998）CompanyLogo硬膜外镇痛优点镇痛完善▪病人可早期活动阿片类药物使用量少▪较少发生术后恶心呕吐和过度镇静▪阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强▪减少阿片类药物所致的便秘的发生CompanyLogo硬膜外镇痛的优点呼吸系统影响小▪镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。▪静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院▪呼吸系统及心血管系统并发症少▪肠蠕动恢复快CompanyLogo硬膜外镇痛的不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害CompanyLogo硬膜外、静脉术后镇痛应用情况在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%3290（100%）1292（39.27%）472（14.35%）2119（100%）852（40.21%）315（14.87%）0500100015002000250030003500全部术后镇痛文献1994年后术后镇痛硬膜外静脉CompanyLogoPCIA与PCEA比较PCIA与PCEA术后吗啡用量比较，PCEA组明显少于PCIA组。ActaAnaesthesiolScand2009;53:641–647PrintedinSingapore.AllrightsreservedCompanyLogoPCIA与PCEA比较PCIA比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于PCEA组*0102030方法ivPCAiePCA总剂量（mg）美沙酮用量比较**01234ＶＡＳ1方法术后第２，３小时疼痛平分2ndhourivPCAiePCA3rdhourivPCAiePCAParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P＜０.