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静脉输液过程中的安全管理刘小艳永州市第一人民医院永州职业技术学院附属医院主要内容静脉输液治疗的风险静脉输液并发症的预防及处理导管相关性血流感染的预防及处理静脉输液风险发生的原因•医院人力资源欠缺•缺乏有效的宣教方法及流程•护士基础•新进护士培训•专业化队伍•缺乏标准/规范•流程复杂/简单•执行监督欠缺•效率差/不易使用•导致并发症•材料、材质不当工具使用流程规范患者教育人员培训静脉输液并发症的预防及处理•发热反应•急性肺水肿•静脉炎•空气栓塞•微粒污染•疼痛•败血症•注射部位皮肤损伤•静脉穿刺失败•药物处渗性损伤•导管阻塞•神经损伤静脉炎红肿型临床分型硬结型坏死型闭锁型沿静脉走行皮肤出现红肿、疼痛、触痛。沿给药静脉局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感。沿血管周围有较大范围肿胀形成瘀斑至皮肌层。静脉不通，逐步形成机化。（血栓性静脉炎）严重者可出现发热等全身症状。预防措施严格执行无菌技术操作；选择适合的静脉导管及穿刺针；穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管；对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管.避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；尽量避免选择下肢静脉穿刺输液；静脉炎预防措施适当加人缓冲剂，使输入液体的pH值尽量接近正常人体的pH值（7.4）；严格控制药物的浓度和输液速度；外周静脉留置针留置时间一般不超过72小时；使用高质量的无菌透明敷料；加强外周留置针留置期间的护理；输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置深静脉导管。静脉炎停止在患肢静脉输液将患肢抬高、制动局部进行热敷或热湿敷（50％硫酸镁）搽喜疗妥软膏营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力必要时全身应用抗生素治疗处理静脉炎药物渗漏0级：没有症状1级：皮肤发白、发凉；水肿范围最大直径小于2.5cm；伴或不伴疼痛。2级：皮肤发白、发凉；水肿范围最大直径2..5cm-15cm；伴或不伴疼痛3级：皮肤发白、呈透明状；发凉；水肿范围最小直径大15cm伴或不伴疼痛4级：皮肤发白、呈透明状；皮肤紧绷，有渗液；皮肤变色、有瘀伤、肿胀；水肿范围最小直径大于16cm；有凹陷性水肿分级预防提高穿刺技术。尽量避免使用静脉钢针。需要中、长期静脉输液的病人，建议使用静脉中长导管或行深静脉插管。输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。穿刺前局部热敷。药物渗漏预防输液中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。告知病人输液渗漏的症状并及时告知医护人员，以便及时处理。为不合作、意识混乱、定向力障碍的病人进行静脉输液时要有陪人在旁，适当固定。避免在肢体屈曲的部位进行注射。静脉输液过程中，协助病人如厕。药物渗漏药物渗漏发生渗漏时停止在原部位静脉滴注，抬高患肢。如果渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部。处理立即停止输液。以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。局部封闭治疗，需作多处皮下注射，范围大于发生渗漏的区域。使用拮抗剂。水疱的处理外科治疗：保守治疗后仍持续疼痛或发生溃疡，早期手术切除可以促进愈合，预防感染。恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。细胞毒性药物外渗的处理神经损伤使用夹板使外周浅表神经受压（尺神经经尺沟处、腓总神经经腓骨小头处）、静脉针刺伤神经或发疱性药物渗漏损伤神经。受损神经支配部位的肢体出现麻木、无力、刺痛感，甚至功能障碍。避免局部神经受压。熟悉神经与血管的解剖结构与走向，穿刺中病人出现剧痛或触电感时，立刻拔针更换穿刺部位，并观察患者的肢体有无疼痛、麻木和活动功能。发生神经损伤后，患肢不宜过多活动，可进行理疗或据医嘱使用神经营养药物。原因症状预防及处理过敏反应发生原因病人对输入的溶液或药液产生过敏。临床表现轻者出现发热、皮疹、寻麻疹；严重者病人突然感到胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死状态。预防和处理询问过敏史按规定进行过敏试验正确判断阳性指征密切观察病人用药后的反应按医嘱使用抗过敏药物出现过敏性休克立即进行抢救过敏反应空气栓塞原因：较大量气体随液体进入人体静脉系统。临床表现：眩晕、血压下降、呼吸困难、心前区“水泡声”样杂音，严重发绀伴濒死感。预防处理：静脉输液时避免气体随液体进入人体静脉系统；高流量氧气吸入，嘱病人左侧卧位或头低脚高位卧位。急性肺水肿原因：输液过多、过快，使循环血量急剧增加，心脏负担过重引起。临床表现：病人突然感到胸闷、呼吸困难、紫绀、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫坐位。听诊：肺部布满湿啰音。预防处理：控制输液速度。出现肺水肿症状时立即停止输液，使病人端坐，两腿下垂，减少静脉回流血量；35％酒精湿化加压给氧使用镇静剂、脱水剂、强心剂等。发热反应原因：输液过程中致热原进入静脉系统。临床表现：病人表现为寒战、体温高达40℃以上，神志不清，烦躁不安、脉搏快、血压下降，如不及时抢救，可危及生命。发热反应预防处理严格执行操作前查对，如有效期、密封情况等。严格无菌操作，保持环境清洁。高热病人先降温再进行输液。输液时，不能食用冰冷食物及冷水，减少因冷刺激引发过敏反应。输液过程中出现寒战要立即停止输液，适当保温；病人高热时，用药物降温；抽搐时用安定、地塞米松等药物；物理降温时可用酒精擦浴与温水擦浴交替进行。导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection)指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CompanyLogo导危险因素（外在因素）导管留置时间敷料的选择导管留置部位医护人员因素静脉高营养治疗导管的选择外在因素CompanyLogo危险因素（内在因素）原发疾病的严重度年龄自身免疫功能营养状态合并糖尿病内在因素原发疾病的严重度年龄自身免疫功能营养状态合并糖尿病内在因素CompanyLogo预防及处理置管后的预防置管前的预防最大化无菌屏障手卫生医护人员的培训健康教育手卫生、手卫生容易产生遗漏手掌手背CompanyLogo手卫生--最佳的临床实践临床实验证实，有效的手卫生能够显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄色葡萄球菌的影响在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套手卫生•在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作•进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套•置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套•当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套•更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可手卫生最大化无菌屏障在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。CRBSI的置管前预防•插管部位皮肤的准备•插管部位的选择•插管方法的选择•穿刺套装的选择置管部位皮肤准备•在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。•在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或70%酒精。•使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。CompanyLogo置管部位的选择外周及中心导管•成人应该选择上肢部位进行插管•儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可•当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）中心静脉导管•对于成人，应避免选用股静脉感染风险：股静脉＞颈内静脉锁＞锁骨下静脉•当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉•血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉•须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC插管部位应尽可能远离开放伤口置管部位的选择锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生置管部位的选择CRBSI的置管后预防•穿刺点的观察•插管部位敷料应用•导管维护•导管接头的消毒•导管冲洗•使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位•若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决•当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换•对于短期CVC置管部位，每3天更换纱布敷料插管部位敷料应用•对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。•更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。插管部位敷料应用•外周留置针成人3-5天更换一次，儿童有临床指征时更换•CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指征时更换•动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管•输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管•根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管导管维护•使用无针连接系统接入静脉输液管•使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。CompanyLogo导管接头的消毒导管功能评估冲管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L导管冲洗最佳实践标准导管冲洗•抽回血--每次输液治疗前应检测导管的回血情况–穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置–留置期间-评估留置导管的开放情况–无回血则说明导管功能丧失观察输液速度冲、封管是否困难导管功能的评估CompanyLogo湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管方法CompanyLogo•冲管装置的选择一次性预冲式导管冲洗器CompanyLogo夹闭导管•维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔•断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等CompanyLogo医护人员的培训•教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。•对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。•仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。CompanyLogo现场讲解超声引导下的塞丁格技术学员们现场观摩工程师授课导管相关性血流感染的治疗在决定CRBSI的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。不拔管由低毒力病原菌引起的无并发症CRBSI常不引起深部感染，对抗菌药物有效者拔管由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关性并发症者拔管决定