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第一节心电图基本知识第二节正常心电图第三节常见异常心电图第八章心电图检查第一节心电图基本知识一、心电图产生原理二、心电图导联三、心电图的组成与命名四、心电图描记一、心电产生原理与心电向量概念（一）心电发生原理（二）心电向量概念（一）心电发生原理1．极化状态心肌细胞在静息状态时，膜内外排列着同等数量的正、负离子，（外正内负），对外不呈现电位变化——即极化状态。（静态）极化状态2.除极化状态受刺激发生运动。除极方向—→+（除极过程）除极过程:当探查电极正对着除极方向时，记录出向上的正向波。复极方向+→—(复极过程)3.复极过程运动结束后，恢复静态。•复极过程中:当探查电极正对复极方向时，记录与除极相反的波形（负向波）。*复极完毕：无电位差及电流产生，记录出等电位线。2、整体心脏的电活动及心电记录原理：特点：先除极的部位后复极。*静息期：记录等电位线；*除极过程：正对除极方向的电极，记录出向上的波形；*复极过程：方向与除极方向相反，产生的电流方向与除极相同，电极背离复极方向，记录出向下波形。（二）心电向量基本概念1．心电向量：心肌细胞在除极和复极时可产生电偶，电偶既有数量大小，又有方向，因此称为心电向量。2．瞬间综合心电向量:是指许多心肌细胞同时发生除极或复极所产生的心电向量。也就是我们一般所指的心电向量。二、心电图导联体系心电图导联是指电路连接方式。心电图的常规导联：肢体导联、胸导联共计12个导联。1．标准肢体导联：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。2．加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF3．胸导联：V1～V6常规导联系统----12导联系统连接方法（1）V1位于胸骨右缘第四肋间；（2）V2位于胸骨左缘第四肋间；（3）V3位于V2～V4两点连线的中点；（4）V4位于左锁骨中线与第五肋间相交点；（5）V5位于左腋前线与V4水平线相交点；（6）V6位于左腋中线与V4水平线相交点。4．导联轴：某一导联正负两极之间的假想连线，称为该导联轴，方向由负极指向正极。ⅠⅡⅢaVRaVLaVF三、心电图各波段的组成与命名1．心电图各波段的组成正常心电活动：窦房结激动→兴奋心房→房室结→希氏束→左右束支→普肯耶纤维→心室正常心脏电活动的产生：（1）P波为左右心房除极波。（2）PR间期为心房激动传导到心室所需时间。（3）QRS波群为左右心室除极波。（4）ST段反映心室缓慢复极过程。（5）T波反映心室快速复极过程。（6）QT间期为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波为心室后继电位变化。2．心电图各种QRS波的命名（一）环境要求（二）受检者准备（三）皮肤处理（四）电极安置（五）描记心电图四、心电图描记（一）环境要求保持室内温暖检查床不宜过窄，床旁不要摆放电器心电图机电源线远离检查床和导联电线（二）受检者准备核对姓名嘱受检者休息片刻，取平卧位，最好避免饱餐或吸烟后检查做好解释，嘱受检者在检查中四肢平放、肌肉放松保持平静呼吸身体不要移动暴露受检者两手腕与两下肢内侧，解松衣纽（三）皮肤处理在受检者两手腕关节内侧上方约3cm处，及两内踝上部约7cm处，涂沫导电胶在受检者心前区导联V1～V6相应部位涂沫导电胶若放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多，必须预先清洁皮肤或剃毛（四）电极安置安置肢体导联红色电极接右上肢黄色电极接左上肢绿色电极接左下肢黑色电极接右下肢安置心前区导联将红、黄、绿、褐、黑、紫电极分别安置于V1～V6的相应部位（五）描记心电图接通电源选择走纸速度25mm/s、定准电压1mV，记录笔调至记录纸的中心线若电压太高，选择定准电压1/2键，即lmV=5mm若存在交流电干扰，按下HUM键若受检者有肌颤，按下EMG键导联切换，依次描记各导联心电图一般各导联记录3～5个心室波若存在心律不齐，适当延长V1或Ⅱ导联的描记时间在心电图纸的前部注明受检者的姓名、性别、年龄、检查时间（年、月、日、时甚至分钟）等在各导联心电图波形上方标记各导联减少或消除伪差的方法■操作时操作程序进行，及时识别并尽可能排除导致伪差的原因■呼吸：■嘱受检者屏气■肌肉颤动：■嘱受检者放松肢体，并按下去肌颤滤波键■交流电干扰：■检查心电图机电极和地线是否连接妥当、导电胶是否涂抹充分、有无使用交流电的仪器等。■按下抗交流电干扰键第二节正常心电图一、心电图的测量二、心电图个波段特点和正常值三、心电图的分析方法及临床应用（一）心电图纸（二）心率的测量（三）各波段振幅（四）各波段时间的测量（五）心电轴的测量（六）钟伟转移一、心电图的测量（一）心电图记录纸心电图记录纸是由横线和纵线交织形成的1×1mm2的小方格构成。当设定走纸速度为25mm/s时，每一小方格的横向代表0.04S；当输入标准电压1mV﹦10mm时，每一小方格的纵向代表0.1mV。1．心律规则心率﹦60/P-P间隔（或R-R间隔）2．心律不齐（1）数30大格（6秒）内的QRS或P波数，乘以10即为每分钟的心室率或心房率。(2)测量5个以上R-R或P-P间距，以其平均值去除60.（二）心率的测量（三）振幅的测量各波段的时间应从波形起始点的内缘测至波形终止点的内缘。（四）各波段时间的测量通常是指将额面QRS向量环综合成一个总的QRS向量，以此代表着整个心室除极向量在额面上的方向和大小。一般是以其与Ⅰ导联轴正向侧夹角来表示它的方向。（五）心电轴的测量1.目测法简便实用如图相对相反2．计算法3．查表法（有单独的表供查）4．平均心电轴的正常范围及偏移类型如下图：（五）心电轴的测量正常：0°～+90°左偏：＜0°右偏：＞+90（五）心电轴的测量（六）钟向转位左心室肥大右心室肥大正常心电图二、心电图个波段特点和正常值（一）P波（二）P-R间期（三）QRS波（四）ST段（五）T波（六）Q-T间期（七）U波1.方向：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联方向向上；在aVR导联向下倒置；其余导联可呈双向、倒置或低平。2.振幅：肢体导联≤0.25mV（2.5格）；胸导联≤0.20mV（2格）。3.时间：≤0.11s（3格）。（一）P波P-R间期正常范围为0.12～0.20s(小儿可稍缩短,老年人可略延长)。（二）P-R间期（1）波形：①肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波群的主波一般向上；②aVR导联QRS波群的主波向下。③其他多向。（三）QRS波群（三）QRS波群（2）时间1）QRS波时间：0.06～0.10s；2）R峰时间：一般在V1、V5导联上测量。正常成人R峰时间在V1导联≤0.03s；在V5导联≤0.05s。（三）QRS波群①R波V1导联的R波≤1.0mV；V5导联的R波≤2.5mV；aVR导联的R波≤0.5mV；Ⅰ导联的R波≤1.5mV；aVL导联的R波≤1.2mV；aVF导联的R波≤2.0mV。②S波一般不单独判断，多与R波综合考虑。Sv1+Rv5≤4.0mV(男性)或≤3.5mV(女性)③Q波：振幅≤1/4同导联R波；Q波时间≤0.04s，正常人V1、V2导联不应出现Q波。超过正常范围的Q波即为异常Q波。Q波高度≤1/4R，宽度1格。（三）QRS波群（3）振幅：若肢体导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.5mV，或胸导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.8mV即称为低电压。QRS波形态特点①、左室导联(Ⅰ、Ⅱ、V5、V6）主波向上，R/S1。如：qRs型、Rs型、R型、qR型。②、右室导联（aVR、V1、V2）主波向下，R/S1，如：rS型、QS型等，aVR可呈Qr型。③、过渡导联（V3、V4）呈双向波，RS型，R/S=1。④、在胸导联上可出现R/S逐渐增大的趋势，R/S1→R/S1,rS型→RS型→Rs型。（四）ST段（1）ST段向下偏移（即压低）：在任何导联压低均≤0.1mV。（2）ST段向上偏移（即抬高）：在V1～V2导联≤0.3mV；V3导联≤0.5mV；在V4～V5导联和肢体导联≤0.1mV。。（五）T波（1）方向：在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR导联向下，其余导联可向上、向下或双向。（2）振幅：一般不应低于同导联R波的1/10（六）QT间期在正常心率情况下，QT间期的正常范围为0.32～0.44s。（七）U波（1）方向：一般与T波一致。（2）振幅：一般低于同导联的T波。三、心电图的分析方法与临床应用分析方法：全面的一般性阅读；计算心率；判定心电轴方向；观察和测量波形；做出诊断。临床应用：确定诊断，协助诊断。一、心房肥大二、心室肥大三、心肌缺血第三节常见异常心电图右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。一、心房肥大—右心房肥大左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥0.04s。一、心房肥大—右心房肥大一、心房肥大—双心房肥大见于先天性心脏病、风心病等。1.QRS波群高电压：胸导联：RV52.5mV；RV5＋SV14.0mV（男）或3.5mV（女）肢体导联：RⅠ1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RⅠ＋RⅢ2.5mV2.心电轴左偏。3.QRS波群时间延长：0.10～0.11s，一般仍0.12s。4.ST-T改变二、心室肥大—左心室肥大右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；aVR导联中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV51.05mV（重症1.2mV）；RaVR0.5mV。心电轴右偏≥90°。ST-T改变：右胸导联（V1，V2）ST段压低，T波倒置，称右心室肥大伴劳损。二、心室肥大—右心室肥大多见于各种心脏病晚期或某一侧心室肥厚发展而来的全心肥厚扩大。心电图诊断双心室肥大的灵敏度差。表现为：（1）两者相互抵消后表现为：“正常”（2）以一侧大为主，另一侧被掩盖。（3）双侧大都有表现。二、心室肥大—双心室肥大三、心肌缺血与ST-T改变（一）心肌缺血的心电图类型1．T波改变2．ST段改变（二）临床意义1．T波改变（1）高大直立的T波：心内膜下心肌缺血。（2）T波倒置：见于心外膜下心肌缺血，有时这种倒置深尖、双肢对称被称为“冠状T”。心电图ST抬高型缺血心电图非ST抬高型缺血心绞痛心电图小结控制心电图描记的质量？心电图各导联连接？心电轴目测法？心率的测量？钟位转移的判断？各波段命名？常见异常心电图？第五节心肌梗死急性心肌梗死1．特异性改变典型者为同一导联同时出现心肌坏死、损伤和缺血改变，即出现异常Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。2．心肌梗死心电图动态演变过程及分期（1）超急期为心肌梗死发生数分钟后。（2）急性期为心肌梗死发生后数小时至数日或数周。（3）亚急性期为心肌梗死后数周至数月。（4）陈旧期为心肌梗死3～6个月之后或更久3.心肌梗死的定位临床上，心肌梗死部位的定位，通常是根据坏死型图形出现的导联情况进行判断。广泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死前间壁心肌梗死心肌梗死部位的心电图定位诊断梗死部位ⅠⅡⅢaVRaVLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V9前间壁±±＋＋＋±前壁±±±＋＋±侧壁±±＋＋高侧壁＋＋广泛前壁±±＋＋＋＋＋±后壁＋＋＋下壁＋＋＋窦性心律失常激动起源异常被动性异位心律失常期前收缩主动性心动过速心扑动与颤动律生理性传导障碍干扰与脱节失窦房阻滞常房内阻滞激动传导异常病理性传导障碍房室传导阻滞束支阻滞意外传导传导途径异常预激综合征第六节心律失常常见心律失常心电图特征1.窦性心动过速窦性心动过速心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距＜0.6s（即心率＞100次/分）。2.窦性心动过缓心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距＞1.0s(即心率＜60次/分)。3.窦性心律不齐心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距之差＞0.