外科-胃癌的护理查房

胃癌根治术的护理丹徒区人民医院外科胃癌胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶性肿瘤的首位，占胃恶性肿瘤的95%。可见胃癌是威胁人类健康的一种常见病。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位，每年约有17万人死于胃癌，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4,且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来，胃癌确实是一种严重威胁人民身体健康的疾病,由于胃癌在我国极为常见，危害性大，所以了解有关胃癌的基本知识对胃癌防治具有十分重要的意义。一、病史汇报王罗英，女，62岁，住院号151602。患者一月前不明原因下发生上腹饱胀不适，进食后明显，伴食欲减退，一周前于当地医院行胃镜检查示：胃小弯近端糜烂。活检示：胃小弯中分化腺癌。为进一步治疗，于2015年03月16日入我科住院治疗。既往史：高血压Ⅱ级，无手术外伤史。过敏史：无药物过敏史。家族史：无家族遗传史。月经史：初潮14岁，周期30天，绝经52岁。生育史：2-0-0-2。主食品种：大米，面食。饮食习惯：咀嚼一般，进食速度中等，喜热食及腌制食物。生命体征：T:36.7℃P:60次/分R:18次/分Bp:120/72mmhg护理查体：患者入院时神志清，精神一般；体型中等；全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；全身浅表淋巴结未触及；头颅无畸形，眼眶不肿，巩膜无黄染，耳鼻通畅，口唇无发绀；颈软，气管居中；双侧甲状腺未触及；两肺呼吸音清，未闻及哮鸣音；腹平软，无压痛；肝脾肋下未扪及；双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。食欲尚可，二便正常，夜间睡眠尚可；对疾病知识不是很了解，少许焦虑，家庭经济状况良好，无经济负担，入院时跌倒评分为0分。生理解剖胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。我怎么会得胃癌呢？胃癌是由什么原因引起的?1地域环境及饮食生活因素2幽门螺杆菌感染3癌前病变4遗传和基因二、病因饮食因素：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。环境因素：职业、生活习惯、吸烟。遗传因素：近亲、血型、种族、体质。疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。长期胃酸缺乏或无胃酸。幽门螺旋杆菌（hp）感染的人群。（一）地域环境及饮食生活因素胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。（二）幽门螺杆菌感染我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。（三）癌前病变胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。（四）遗传和基因遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。本病例的病因为：喜热食及腌渍食物三、病理（一）大体分型1．早期胃癌癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。其分型简化为三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌为早期胃癌的始发阶段，以直径0.5cm以下胃癌为微胃癌，0.6~1.0cm胃癌为小胃癌，统称为微小胃癌。胃粘膜活检病诊断为胃癌，而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能发现癌组织称为一点癌，通常认为是微小胃癌的特殊的罕见表现。2．进展期胃癌癌组织浸润达肌层或浆膜层称为进展期胃癌，也称为中、晚期胃癌，一般把癌组织浸润肌层称为中期，超肌层称为晚期胃癌。其大体分型为九型：结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。（二）组织学分型本分型是以癌的组织结构、细胞形状和分化程度为依据，主要分为普通类型和特殊类型。1．普通类型乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。2．特殊类型腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌、胃溃疡癌变。3．Lauren’s分型根据细胞形态与组织化学，把组织学类型分为肠型、弥漫型两型。研究表明：肠型分化程度较高，多见于老年人，恶性程度低，预后较好；而弥漫型恰恰相反。本病例的病理结果为：中分化腺癌四、转移途径直接蔓延淋巴转移血行转移腹腔种植五、临床表现早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感，幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃血管后可有呕血和黑便。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。本病例的临床表现有：上腹不适，饮食后加重，食欲减退。六、体征早期胃癌无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大，腹水，锁骨上淋巴结肿大等。七、辅助检查1.X线钡餐检查数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型基本一致。2.纤维胃镜检查直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无侵犯和转移。3.腹部超声胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器（特别是肝、胰）受浸润及淋巴结转移的情况。4.螺旋CT与正电子发射成像检查多排螺旋CT扫描结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创检查手段，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。利用胃癌组织对于氟和脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，采用正电子发射成像技术（PET）可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。5.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性。胃液游离酸测定多显示酸缺乏或减少。本病例阳性体征及检查结果本病例阳性体征及检查结果本病例阳性体征及检查结果八、诊断要点X线钡餐检查纤维内镜检查实验室检查（胃液游离酸测定和粪便隐血试验）其他检查：B超和CT等本病历的诊断依据：活检病理（胃小弯中分化腺癌）九、治疗原则（一）手术治疗1.根治性手术：原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。根治性手术方式分两种：开放式手术和经腹腔镜手术。尽管开放手术可以有效治疗胃癌，但是会给患者造成新的创伤所以说越来越多的人选择手术创伤小的腹腔镜手术。国内的腹腔镜技术起步于20世纪90年1991年2月云南省曲靖市第二医院完成了我国大陆首例腹腔镜胆囊切除术。随着我国经济的发展和相关技术的进步，腹腔镜胃癌手术已经在各地广泛推广起来。2.姑息性手术：原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。（二）化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌。（三）其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。本病例治疗要点手术治疗：于2015年03月19日在全麻下行腹腔镜下胃癌根治术。于当日16:25分术后回室。给予吸氧、心电监测、补液抗炎、保胃、止血、营养支持等治疗，妥善固定胃肠减压管，左右腹腔引流管，保导尿管，各引流管均在位通畅。镇痛泵(0.9％NS72ml+0.75％左布比卡因25ml+地塞米松10mg【2ml】+吗啡10mg【1ml】)2ml/h持续泵入中。胃癌围手术期的护理(术前)1、心理护理针对患者的紧张、恐惧、信心不足等心理问题，与患者做好交流，耐心讲解手术的必要性和重要性，同时让患者或家属去访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和战胜疾病的信心。2、术前检查协助医生进行严格的全身检查，做好各种常规检查。例如：血尿粪常规、血型、肝肾功能、心电图、胸透、出凝血时间、输血前四项传染病标志物检测、胃镜等。3、皮肤准备术前1d给予皮肤准备，备皮要彻底，范围要规范，上到乳头连线，两侧到腋中线，下到耻骨联合。备皮完毕应用肥皂水清洁备皮区，更换干净衣服并做好皮肤过敏试验。4、控制饮食术前1d流质饮食，禁食豆类、牛奶等易产气食物。术前4h禁水、8h禁食，防止术中麻醉呕吐并发吸入性肺炎。患者营养状况较差者，如贫血、低蛋白血症，术前应予以纠正，以提高患者手术耐受力，促进术后早日康复。5、胃肠道准备术前晚遵医嘱清洁灌肠，手术日清晨放置胃管，防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，减少手术时腹腔污染。合并幽门梗阻者，注意纠正水、电解质及酸碱失衡；术前3d每晚用300～500ml温生理盐水洗胃，以减轻胃黏膜水肿，有利于吻合口的愈合。6、术前配血一般胃癌患者都有消瘦、贫血等营养不良症状。术前营养支持非常重要，术前配血、术中备用，对保证患者手术的顺利完成及术后的康复有十分重要的意义。7、呼吸道准备指导患者戒烟，患者术后因伤口疼痛而惧怕咳嗽，易造成肺部感染。必须做好思想工作，讲解咳嗽、咳痰的重要性，指导有效咳嗽的方法。胃癌围手术期的护理(术后)1、生命体征监测遵医嘱密切观察患者生命体征变化，同时观察患者的神志、肤色、尿量及切口渗液情况。2、卧位术后去枕平卧6小时，头偏向一侧避免呕吐物引起窒息。6小时后可取半卧位，减轻腹壁张力，减轻疼痛，利于引流。3、引流管的护理（鼻导管、胃管、腹腔管、尿管等）妥善固定各导管，防止管道滑脱、扭曲。导管应注明名称、长度、位置等标识。观察引流物的颜色、量、性质并做好记录。4、基础护理每日做好口腔、皮肤、尿道口的护理。遵医嘱予以雾化吸入并协助患者翻身拍背，指导有效咳嗽，预防肺部感染。腹腔镜胃癌根治术的护理1、按外科一般护理常规2、术前皮肤准备按常规经腹手术的备皮范围及方法进行手术野的皮肤清洁。因为需要在气孔穿刺，所以要特别注意脐孔的清洁。可分别用松节油、75%乙醇清洗脐孔，必须严防损伤脐孔，以免引起