CCB的基础降压治疗地位

2010版最新中国高血压指南精髓━CCB的基础降压治疗地位我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.•我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联性更强•我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键•我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远小结2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？2010版中国高血压指南更新2011年5月—2010版《中国高血压防治指南》新闻发布会卫生部疾病预防控制局高血压联盟(中国)国家心血管病中心指南更新要点一：高血压定义及测量方法•高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预•血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测•诊室血压不能代表整体血压状况•反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异•观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异2010中国高血压防治指南指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•普通高血压患者降至140/90mmHg以下•老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg•伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg•能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标•降压并非越快越好•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点降压方式更强调和缓降压理念指南更新要点五：降压治疗原则治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南指南更新要点六：高血压治疗流程CCB贯穿始终D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂指南更新要点基于中国高血压患者特点指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一2010最新中国高血压指南明确指出：中国高血压患者需要有针对性的降压方案据中国高血压患者特点CCB适合中国高血压患者特点的降压方案•AsianClassic共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物•在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择ASIAN–CLASSIC共识《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatients东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》建议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCBHypertensionResearch34,423-430ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实老年人的特点：动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并LV收缩功能障碍的患者应避免使用一代CCB(硝苯地平、维拉帕米和地儿硫卓)最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压•单纯性收缩期高血压(老年患者)•心绞痛•左室肥厚•颈动脉/冠状动脉粥样硬化•妊娠•黑人高血压ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly2011NICE指南高血压治疗推荐55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似2011NCGC指南根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARBCCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选高血压发病率高，控制率低血压与心脑血管事件相关性更大卒中风险更高高钠低钾膳食长效CCB降24h血压优于其他药物长效CCB心血管获益证据明确长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案2223噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂JournalofHypertension2007,25:1105–1187.实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益24分类代表药物药物特点短效制剂第一代维拉帕米.地尔硫卓.硝苯地平.非洛地平等传统的短效制剂，一天多次给药，不良事件较常见缓释剂型控释剂型第二代硝苯地平控释片非洛地平缓释片通过制剂工艺改进，在胃肠道吸收时间延长，获得较长时间的血浆有效药物浓度本身作用长效第三代氨氯地平左旋氨氯地平；拉西地平血浆半衰期长，在细胞膜上与受体结合时间仍较短本身作用长效强效双通道拮抗第四代【1】西尼地平生物学半衰期长同时强效L/N型双通道拮抗。降压同时抑制交感神经兴奋。【1】Guidelinesforthemanagementofhypertension(JSH2004)(2004)TheJapanHypertensionSocietyp3025源自分子特征药理优势临床作用特点刚柔并济全面保护致欣®独特分子结构高亲脂性生物半衰期长平稳持久控制24h血压L型通道阻滞扩张血管降低外周血管阻力强效降压N型通道阻滞不兴奋交感神经同时扩张肾小球出入球小动脉不增加心率不增加肾小球内压26“全面保护”循证医学研究介绍心肾脑27第一次使用ECG-门控SPECT研究的指数评估抗高血压药对左心室舒张功能的治疗效果西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用日本心脏病学杂志（2009）54，262-272作者单位：秋田大学医学院28西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用研究结果29西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用研究设计30西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用研究结果31西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用研究结果32第一次使用ECG-门控SPECT研究的指数评估抗高血压药对左心室舒张功能的治疗效果西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用相对硝苯地平组，西尼地平组不仅显著地降低了血压，而且显著降低了心率。西尼地平可以显著改善患有高血压性心脏病患者的左心室舒张功能与心脏交感活动。33西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效34西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究设计测量尿白质指数（UAI）血清肌酐清除率血压值38位II型糖尿病门诊病人服用氨氨地平+ACEI/ARB三个月后再测量西尼地平代替氨氯地平JournalofDiabetesandItsComplications21(2007)252–257作者单位：大阪大学医学系研究科35西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究结果P=0.04P=0.00436西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究结果两者血压的P值均无统计学意义37西尼地平代替氨氯地平后，尿蛋白指数明显降低，证明西尼地平有益的肾功能保护功效，与血管紧张抑制剂共同服用更加有利于糖尿病性肾病的预后。西尼地平代替氨氯地平后，血压无明显变化，证明西尼地平可以达到与氨氯地平相似的降压效果。西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效38西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效39西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究设计《国际肾病学》（2006）70，151~156.doi:10.1038/sj.ki.500034940ACR(V)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦）ACR(V+C)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦+西尼地平）西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究结果41ACRchange(%)Months整组患者尿白蛋白肌酐比值（ACR）的变化蛋白尿的进展和回归:缬沙坦缬沙坦+西尼地平P值总和4146正常蛋白尿1217微量蛋白尿2929从正常蛋白尿到微量蛋白尿3（25.0%）1（5.9%）0.31从微量蛋白尿到明显蛋白尿1（3.4%）0（0.0%）0.99从微量蛋白尿到正常蛋白尿5(17.2%)11(37.9%)0.26西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究结果42西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效回归分析43ACR(V)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦）ACR(V+C)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦+西尼地平）西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效研究结果44ACRcha