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第十三师红星医院麻醉镇痛知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：您好！根据您目前的病情及手术情况，我们特向您详细介绍和说明如下内容，同时对您的疑问和要求进行咨询和答复，以帮助您了解相关知识，作出选择，术后镇痛通常是安全的，虽然已经采取力所能及的预防措施，但由于个人差异也有可能出现意外和并发症。您是否需要文化援助□不需要□需要（□盲文、□手语、□翻译等）姓名:性别:年龄:床号:科室：住院号：疾病介绍：您因患有，拟行术，根据现有诊疗规范，您可以选择进行术后镇痛。术后镇痛的作用、目的及益处：1．镇痛治疗的目的：在保障患者安全的前提下，通过镇痛减少相关并发症，促进患者早日康复，提高病人的生存质量。2．围术期镇痛可通过静脉（PCIA）、硬膜外（PCEA）、皮下（PCSA）三种途径给药，住院用于术后急性疼痛、分娩疼痛、癌痛及慢性疼痛的质量。3.自控镇痛（PCA）的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化。已获得最佳疗效。即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛。4.有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率。5.有利于维持循环呼吸功能的稳定。6.有利于患者充分配合治疗，同时有利于患者咳嗽、排痰及肠蠕动，促进患者早日康复，减少住院天数。患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但根据患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛方法，在病情变化或术式改变时而不需要与家属再次沟通允许改变镇痛方式。□静脉镇痛；□硬膜外；□皮下镇痛；术后镇痛可能会出现的问题、并发症及注意事项如下，但不限于以下：1.PCA治疗机故障：如按钮失灵、导管折弯脱落、注药泵意外破裂等导致PCA泵故障或报废。2.硬膜外导管或静脉导管与PCA接头脱落、堵塞。硬膜外导管或静脉留置针断裂、脱落。故PCEA和PCLA患者需要注意硬膜外导管和静脉留置针的保护，以防导管或静脉留置针扭曲、脱落、堵塞。3.部分患者有可能会出现以下意外及并发症：药物中毒、过敏反应、呼吸循环抑制、嗜睡、恶心、呕吐。4.少数患者会有疼痛效果不佳或镇痛失败。5.术后镇痛药品和设施部分属非医保范围。6．以上事件的发生率极低，在患者使用PCA泵期间我科医师或麻醉护士每天会探视一次，及时调整用药剂量，排除故障，减少或避免并发症的发生。您也可直接拨打手麻科电话咨询。我科会妥善处理患者所遇到的问题，解答您的疑问。如患者不实施该镇痛方式，可采取的替代方案：，该替代方案评价：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好各种准备工作及术后随访工作。一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的相救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现残疾、组织器官损伤导致功能障碍、甚至死亡等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况或镇痛失败，敬请谅解。我已向患者解释了此知情同意书的全部条款。麻醉医师签字：签名日期201年月日时分患者/患者家属/法定监护人/授权人确认以下内容：麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的镇痛意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。麻醉医生已经告知我术后镇痛方法可能发生的并发症和风险、可能存在的其它术后镇痛方法并且解答了我关于此次术后镇痛的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定术后镇痛方式做出调整。我理解在我的术后镇痛期间需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。基于以上陈述，在此本人授权麻醉医师：麻醉医师根据病情的需要决定最终是否需要术后镇痛或者改变术后镇痛方法。麻醉医师在病情治疗必要时使用医疗保险范围内外的麻醉和抢救药品及物品。本人保证承担全部所需费用。在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规给予紧急处置，停止或更改镇痛方法并选择最适宜的诊疗方案实施必要的抢救。我接受术后镇痛方案，并对产生的不良后果已做好了充分思想准备。（请患者签署”同意”字样）我接受该麻醉方案，并且愿意承担因拒绝施行术后镇痛而发生的一切后果。（请患者签署”不同意”字样）患者签名：签名日期201年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：患者/授权亲属签名：与患者关系：签名日期201年月日时分我提供了（请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中内容及医师与患者或患者委托人的一切语言或书面信息。翻译签字：签名日期201年月日时分