2019年护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范目录一、体温单二、医嘱单三、护理记录单四、护理风险评估单五、粘贴单六、转科交接单七、专科护理计划八、健康教育记录单1、眉栏、页码按要求填写完整，用黑笔，字迹端正。2、项目栏填写完整包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。①日期：住院日期首页第一日需填写年-月-日（如2013-01-18），每页体温单的第一日及跨页的第一日需填写月-日-（如01-18），其余只需填写日期。如遇到新的月份需填写月-日。②住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。③xx手术日期：手术（分娩）当天“0”，继术后第一天，连续填写至第10天，若在10天内进行第二次手术，则在栏内当天填写0/2，依次类推。[一、体温单]3、体温、脉搏、呼吸描记栏：绘制符号清晰，点、圆、圈规范。4、40℃-42℃之间的记录：纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写到具体时间，精确到分钟，其余书写项目即可。[一、体温单]5、新入院、手术患者每天测量体温、脉搏、呼吸两次（6am、2pm），连续三天：一般患者每天2pm测量一次；发热患者每天测量三次，至平稳三天；物理降温半小时后测量的体温无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前同一纵格内并与红虚线相连；体温未变者，在原体温记录标记外加一红圈；突然发热者在相应栏内用蓝笔书写“○”表示，并与黑虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。[一、体温单]6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。8、新入院患者当日应测T、P、R、BP并记录，如为下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。[一、体温单]9、大便每24小时记录一次。患者无大便以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，例：1/E表示灌肠后解大便；0/E表示灌肠后未排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁；“☆”表示人工肛门。[一、体温单][一、体温单]10、新入院患者当日、每周测量体重并记录，如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“卧床”、“平车”、“轮椅”等。11、药敏试验结果阳性以红(+)、阴性以（—）表示。1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下封口，字迹清楚。2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、（－）记录在临时医嘱单和体温单上。3、医嘱单完整无破损和缺页。[二、医嘱单][二、医嘱单]4、处理医嘱时做到先急后缓。5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需监护的患者。2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事求是，不加主观分析判断。4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。[三、护理记录单]5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效果，体现全程、连续、动态性。6、新入院患者首次记录，病情变化随时记录；手术病人术前记录一次、术后患者返回病房及6小时病情平稳各记录一次，病情不平稳患者，继续观察记录至平稳为止，大手术及新开展手术每日记录一次，连续三天，转科均需书写护理记录。[三、护理记录单]7、准确统计出入量，并记录在体温单上。12小时小结和24小时总结出入量需用黑笔划一横线，12小时小结以7PM为界，24小时总结以7AM为界，总结时仍在输液的，计算入量时应减去未输入部分，并在总量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，并及时记录。8、吸氧单位为L/min，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。[三、护理记录单]9、根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷状态）等。10、瞳孔：记录大小及反应。11、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士应在抢救后6小时内据实补记，书写前注明“抢救补记”；顶格书写补记的实际时间，具体到分钟。[三、护理记录单]1、凡入院患者均应建立“护理风险评估单”（包括患者生活自理能力评估单、跌倒/坠床危险性评估单、难免压疮危险性评估单、管道脱落危险性评估单）。患者入院24小时内由责任护士或由责任组长完成。中危以下的危险因素评估在入院评估单中体现，中高危患者重新建立评估单。[四、护理风险评估单]2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确，不主观臆断。3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估，并在病历中记录。[四、护理风险评估单][五、粘贴单]1、各类检查报告单按要求分类粘贴。2、粘贴整齐、规范。[六、转科交接单]1、患者转科均应建立转科交接单。2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收科室存档。3、手术病人交接单由手术科室存档。[七、专科护理计划单]1、凡入院者均应书写护理计划。2、护理计划书写及时、准确、完整，措施落实到位。[八、健康教育记录单]1、护士应根据患者实际情况，有针对性做好入院宣教、疾病相关知识健康教育、术前指导、术后指导、出院指导，并正确勾选，勾选“其他”项一定要写出具体内容。[八、健康教育记录单]2、根据健康教育内容正确填写时间并签全名，并请患者或家属签名。3、对于转科患者，转出科室需将健康教育记录单转向接收科室，接收科室重新书写健康教育记录单，并按要求填写、签名。谢谢聆听！